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消毒产品卫生安全评价报告 产品名称： 剂型 / 型号： 产品责任单位名称（盖章）： 评价日期： 填表说明 1 、 表格由申报者填写，并加盖公章。 2 、 进口产品须填写产品英文名称；产品类别填写第一类产品或第二类产品。 3 、 表格应使用钢笔（水性笔）填写或电脑填写打印，文字要求简练、清楚，不 得涂改，同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，空白处以“无”字填写。 4 、 所附资料均应使用 A4 规格纸张打印（中文使用宋体小四号字体、英文使用 12 号 TimesNewRoman 字体）。 5 、 所附资料的复印件应由原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一致。 6 、 资料根据目录顺序装订成册，并逐页加盖产品责任单位公章或盖骑缝章。 7 、 表格及所附资料一式两份（审批程序完成后，一份留省卫生监督所备案、一 份返还申报单位留存）。 8 、 该页与首页正反面打印。 一、基本情况 产品责任单位名称 产品责任单位地址 法定代表人 / 责任人