理赔原理及实务.ppt

被保险人死亡，在向公司申请理赔时，需提交“户藉注销证明” 右图为标准格式的“户藉注销证明”，但部分地区直接在户口本上加盖“注销”章，也是可以的。 注：以上图示格式各地、各医院不尽相同，图片仅供参考。 被保险人死亡，在向公司申请理赔时，需提交“火化证明” 左图为标准格式的“火化证明”。 若当地的风俗仍然是土葬，客户是肯定无法提供火化证明的，则由当地村委出具相关证明。 注：以上图示格式各地、各医院不尽相同，图片仅供参考。 - * - - * - 理赔原理与实务 分公司客户服务部 2014年5月 目 录 ? 理赔概述 理赔的基本流程 理赔申请资料及如何获得 常见问题的问答 理赔概述（1/3） 理赔概念： 理赔指应权利人申请保险金的请求，保险人以法律规定和合同约定为依据，审核认定保 险责任并给付保险金的行为。 内涵： 理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺； 履行保险合同义务的具体体现； 也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的重要途径。 理赔概述（2/3） 理赔的功能 ■ 实现保障：是寿险理赔最本质的功能。客户购买保险以期未来得到经济补偿的目的是通过理赔运作得以实现的。 ■ 规范经营：理赔是寿险整体经营的“出口关”，肩负着回顾并检验条款、业务品质管理、新契约作业与核保等诸多环节的经营水平。 ■ 创立品牌：公正、合理、高效的理赔对保险公司的信誉和形象有着关键的影响。 理赔概述（3/3） 理赔的宗旨和原则 依据保险条款、现行有效的法律法规，正确、及时地兑现保险合同。 即通过快捷、便利、高效的服务来兑现承诺，同时防止骗赔和错赔。 理赔的原则 从实原则 公平原则 效率原则 理赔宗旨 医疗险理赔 重大疾病险理赔 残疾理赔 豁免保险费 身故理赔 从保险责任来看理赔类型： 投保情况： 投保人曾先生于2002年2月3日在本公司投保99型住院费用保险2档及99型住院津贴保险3档。 保险事故： 2006年12月25日该被保人曾先生在下班回家的路上，意外被小车撞倒。 15分钟后，曾先生被送往医院， 　 X光片提示：右胫、腓骨下段 粉碎性骨折，并住院治疗29天，共发生医疗费用10242元。 先来看个案例吧 2014年02月06日，接到曾先生询问如何办理理赔。蔡小姐告诉曾先生准备如下材料： 1.保单 2.曾先生身份证 3.《交通责任认定书》 4.门诊病历 5.出院小结 6.手术证明 7.医疗费用收据原件 8.住院费用清单 9.保险公司已批复的延长住院申请表。 10.被保险人银行存折 11.人身险理赔申请书 12.授权委托书 目 录 ? 理赔概述 理赔的基本流程 理赔申请资料及如何获得 常见问题的问答 理赔作业流程示意图 报案 申请 受理扫描 审核理算 通知 给付 拒付 申诉 调查 协谈 《保险法》第22条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。 报案，是指投保人、被保险人、受益人将保险事故通知保险公司。 报案时效：医疗责任3天 残疾、重疾、身故责任5天 （以上为条款约定，实务中对于死亡案件，尤其是非正常死亡案件，一般要求当天报案，因为此类案件需要提前介入调查） 案例： 刘某，2001年3月18日投保平安鸿盛6万，附重疾终身3万，附意外伤害4万，附意外医疗1万。被保险人某某与哥哥8月到甘肃某县投资开金矿，8月26日雇佣挖掘机挖山开路，10月3日凌晨，被保险人独自查勘挖掘机工作时被挖掘机辗压致严重开放性颅脑、内脏损伤，当场死亡，尸体后被拉往当地殡仪馆存放，面部毁损。 一、报案 报案的实务操作： 1、在接收客户或业务员报案信息时，首先要查询保单的有效性，如果发现保险事故发生时，保单已无效，应及时告知报案人。 2、对客户进行报案温馨提醒： (1）、医疗险在合同指定医院就诊（包括定点医院、认可医院）。 (2）、医疗险用药及检查参照当地医保或公费医疗管理部门的规定。 (3）、185、159、15901、757险住院超15天，需办理《延长住院申请》，每超 15天办一次。 (4）、提醒客户在法定时效内提交理赔申请：人寿保险5年，人寿保险之外的是2年。 二、申请 申请，就是客户