人寿保险理赔手册.doc

PAGE 文档 人寿保险理赔手册 第一篇 理赔守则 一、理赔工作基本原则 二、理赔部门工作职责 三、机构人员管理规则 四、理赔人员条件 五、理赔人员守则 六、理赔服务准则和标准 七、理赔权限管理 第二篇 理赔程序 第一章 概述 一、理赔作业流程简述 二、理赔各环节工作安排说明 第二章 理赔作业 第一节 接案受理 第二节 理赔处理 第三节 调查 第四节 复核与审批 第五节 结案归档 第六节 预付赔款 第三篇 核付理赔 第一章 死亡给付 寿险死亡给付 短期险死亡给付 健康险给付 医疗费用给付 津贴给付 重大疾病定额给付 残疾给付 豁免保费 解除合同 第四篇 理赔调查 第一章 概述 第一节 文件的核实调查 第二节 实地调查访问 常见理赔案件的调查方法 第一节 死亡给付调查 第二节 伤残给付调查 第三节 重大疾病给付理赔调查 第四节 医疗费用给付调查 第五篇 理赔相关问题 第一章 理赔申请与受理 第一节 申请要求 第二节 受理时的注意事项 第二章 保险责任审核 第一节 残疾鉴定 第二节 费用报销型保险医疗给付 第三节 保险合同发生变更的理赔处理 第三章 有关法律问题 第一节 保险合同的效力及保险合同的解释 第二节 宣告死亡 第三节 保险欺诈 第四节 共同灾难事故的处理 第五节 体检与告知不实的处理 第四章 复核审批及重大疑难案件的处理 第一节 复核审批 第二节 重大疑难案件的处理 第五章 其他规定 第一节 代查勘/理赔 第二节 相关规定 理赔守则 一、理赔工作基本原则 重合同守信用原则：保险金给付是我公司履行保险合同义务和实现经济保障职能的具体体现。在处理各种人身险给付案件时，要严格按照保险合同和有关法律法规执行，笃守信用，切实维护保险合同双方当事人的合法权益。 及时主动准确合理原则：应主动迅速地展开理赔工作，快速结案；要在准确的基础上，力求及时合理，使保户满意。 实事求是原则：对每一个理赔案件的处理，应坚持以事实为依据，不掺杂任何个人主观臆断，做到既不惜赔,也不滥赔。 二、理赔部门工作职责 1、理赔案件的审核与处理。 2．年终理赔业务统计分析。 3．各种代查勘案件的调查工作。 4．本地区理赔人员的培训与管理。 5．向核保、精算及业务拓展等部门反馈信息，提出建议和意见。 6．理赔资料的整理与归档。 7．重大疑难案件审定小组负责讨论审定理赔部门提交的重大、疑难案件和拒付案件、协议给付案件，并对小组作出的理赔决定负责。 三、机构人员管理规则 1、有理赔权限的公司必须建立理赔岗位，有条件的公司应设立专门理赔机构。并配置相应的交通工具、影像、录音设备,提供必要的查勘费用。 2、各级公司理赔部门设立相关岗位，各级公司必须配备具有医学、法律专业知识的人才。 3．理赔岗位的设置及人员的配备应合理，相互配合，相互制约。 4．为了加快结案速度，提高对案件判断的准确性，各省市级公司都应成立重大疑难理赔案件审定小组，负责对重大疑难理赔案件进行集体研究、评估、审定。 5、理赔奖惩 为了充分调动理赔工作人员的积极性，有效防范风险，确保理赔工作质量，各省级分公司有权对该公司和下属机构的理赔人员给予适当奖惩。 对于合理合法拒赔、为公司避免了较大损失的理赔机构或人员，可以酌情给予适当的奖励。对于违反公司理赔管理规定，对公司经营造成较大风险的理赔机构或人员，应当酌情给予相应的处罚。 四、理赔人员条件 1、爱司敬业，具有高度的责任感。 2．熟悉保险条款、理赔实务及有关规章制度。 3．具有一定的医学、法律、经济等专业知识。 4．具有敏锐的思维和较强的判断能力。 5．具有熟练的电脑操作能力。 6．具有较强的协调及语言表达能力。 五、理赔人员守则 各级理赔人员要做到遵纪守法、坚持原则、廉洁奉公，认真执行理赔制度，严禁弄虚作假、搞人情赔款、制造假赔案，不准刁难保户，不得损害公司及客户的利益。 六、理赔服务准则和标准 为了规范公司的服务行为，提高客户的满意度，提升公司的美誉度，秉承“成己为人，成人为己”的核心理念。用快捷、专业、真诚、温馨赢得客户、感动客户。 七、理赔权限管理 名称 给付案件权限 拒付案件权限 协议给付案件权限 省级（含省、自治区、直辖市、计划单列市）分公司核赔权限 死亡/残疾≤ 100万元 重大疾病 ≤50万元 健康险≤ 8万元 职工补充医疗保险≤30万元 群死群伤的理赔案件：涉及到的被保险人≤30人，或累计保险责任金额≤50万元 拒付案件≤ 40万元 协议给付案件≤80万元 协议给付案件签批权限授予各省重大疑难案件审定小组。（各省重大疑难案件审定小组根据各省协议给付案件金额的大小及案件的多少可以进行适当的权限下放。） 高级核赔经理 死亡/残疾≤ 100万元 重大