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三级护理查房 三级护理查房 PAGE / NUMPAGES 三级护理查房 月三级护理查房 一、时间 ： 2015 年 3 月 20 日 16:00 二、地点 ：急诊科 三、主持人 ：章莉护士长 四、参加人员 ： 副主任护师：陶 琼 主管护师：万艳芳 护 师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍 护 士：吴 丹、王群、岳 澜、罗芮、张颖、张露露、梅 豆、靳 艳 五、查房内容 ：消化道溃疡出血期的护理 章莉护士长：今天是中医护理查房，查房内容为：消化道溃疡出血期的护理，经过查房提高大家抵消化 道溃疡认识的同时，对本病的护理有一个整体的认识。 （一）简要病史： 患者林杰，男， 85 岁，因“呕血，黑便 1 天”于 2015 年 3 月 2 日 10:00 住院。患者住院前一晚无 明显诱因出现呕吐暗红色胃内容物 1 次，伴鲜红色血块，非发射性，量约 500ml，伴头晕、乏力，没心 悸、反酸、嗳气，无腹胀、腹痛、排黑便 2 次，呈糊状，每次量约 100ml。患者于住院当天 7am再次出 现呕吐鲜红色胃内容物 2 次，非发射性，量约 1000ml，伴头晕、黑朦、乏力、胸闷、心悸，无神志不清、 晕厥、抽搐，无腹胀、腹痛、腹泻、黑便。于我院急诊查血老例： WBC8.61*10^9/L,Hb 110g/L,PLT 103*10^9/L, 拟“上消化道出血”收住院。起病以来，患者面色萎黄，无畏寒、寒战、发热、无厌油、身目黄染，无 尿频、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃纳和睡眠欠佳，近期没有明显消瘦。否认“高血压、心脏病、 糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传生病病史；否认药物食品过敏史；否认外伤史和手术史。无 输血史。患者不嗜烟，饮白酒 40 余年，每天约 100ml。 ， P62 次 / 分， R18次 / 分， BP144/64mmHg 专科体查结果：神清，面色萎黄，营养稍差，皮肤未见黄染、皮下出血点和瘀斑，未见蜘蛛痣，肝掌（ +），全身浅表淋奉迎未扪及肿大。腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾未及，胆囊未及。 Murphy 征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛；双肾区无叩击痛，叩诊肝脾浊音界存在、肝区无叩击痛，无搬动性浊音，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿。 完满了“三大老例、胸片、心电图、胃肠镜”等检查。 3 月 4 日行胃镜检查提示： 1、食道静脉曲张 2、复合多发溃疡 3、门脉高压性胃病。床边 B 超提示消化及泌尿系统未见明显异常。大便潜血阳性。现 优选文库 患者一般情况较前稍好转，无呕血，无解黑便，没心悸气促、无恶心、反酸、嗳气、无腹胀腹痛、精神 睡眠可、建议患者行食管静脉曲张套扎术，暂禁食。 （二）住院诊断 中医诊断：血症 西医诊断：消化道溃疡出血期 （三）治疗方案 1、西医治疗：禁食、抑酸、补液等对症 2、中医治疗：凉血止血，收敛生肌 （四）护理诊断 1 、体液不足 与消化道出血相关。 2 、活动无耐力 可能与周围失血性衰竭相关。 3 、皮肤完满性受损 与长远卧床相关。 4 、营养失调低于机体需要量 与长远禁食 （五 )护理目标 、患者体液获取补充。 、患者卧床期间生活护理获取落实。 、患者卧床期间皮肤完满无破坏。 、患者住院期间获取足够的营养（六）护理措施 1、一般护理： 1）休息与卧位：卧床休息，平卧位，抬高低肢，促进静脉回流并保持脑部供血。准时更换体位，注意保暖。 2)保持呼吸道顺畅：呕血时头偏向一侧，防范窒息和误吸；必要时用负压吸引器除去气道内分泌物、血液、呕吐物；恩赐吸氧。 2、饮食护理：禁食。期间保持热量供给，保持水、电解质，积极预防和纠正体液不足。止血后 1~2 天，进食高热量、高维生素的温良流质，限制钠和蛋白质摄入，省得加重腹水和引起肝性脑病；避 免粗糙、坚硬、刺激性食品，细嚼慢咽，防范 伤害曲张静脉再次出血。少很多餐。 3、心理护理：患者多易产生紧张、害怕的心理反应。观察患者心理变化，关心、欣慰患者， 讲解 病情及治疗方案，说明沉寂休息的重要性，耐心听取并解答患者及家属的提问，减少他们的诱惑。 及时除去血迹，以减少对患者的不良刺激。 2 优选文库 4、病情观察： 1）检测指标：生命体征，必要时心电监护；精神和意识状态；观察皮肤和甲床颜色，四肢温度和湿度，周围静脉特别是颈静脉充盈情况；正确记录出入量，疑有休克时，留置导尿，保持尿量 30ml/h ；观察呕吐物和粪便性质、颜色及量。如期复查红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、 血尿素氮、粪便潜血，以认识贫血程度及出血可否停止；监测血清电解质和血气解析，保持水、电解质、酸碱平衡。 2）周围循环状态的观察：采用改变体位测量的方法管处啊出血的情况，即先测量平卧位时的心 率和血压， 再改为半卧位再次测量， 若较平卧时泄压