医院感染管理制度.pdfVIP

完整版医院感染管理制度 注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医 师和护士组成。 1 1 / 341 / 34 完整版医院感染管理制度 一、医院感染管理制度 1 、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、 科室医院感染管理小组） ，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》 、《中 华人民共和国传染病防治法实施细则》 、《医院感染管理办法》及 《消毒技术规范》 等有关规定， 并认真履行各项职责， 制定与完善医院感染突发事件的应急程序与 措施。 2 、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与 医疗废物管理等工作程序。 3 、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和 登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。 4 、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症 监护室、血液透析室、 临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与 监测工作。 5 、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原 则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开 展临床用药监控， 实施抗菌药物用量动态监测及超常预警， 对过度使用抗菌药物 的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6 、应当按照《医疗废物管理条例》 、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗 废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散 和意外事故的应急方案。 7 、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职 工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1 、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存 在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性， 针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2 、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管 理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。 2 2 / 342 / 34 完整版医院感染管理制度 3 、医院感染管理委员主要议定的事项： （1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2 ）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3 ）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意 见； （4 ）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作 进行考评； （5 ）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4、每次会议均有记录，保存 3 年。 三、医院感染管理科工作制度 1 、在院长及医院感染管理委员会的领导下， 开展医院感染管理的各项工作。 2 、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组 织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。 3 、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危 因素及多重耐药菌的目标性监测， 发现问题及时分析评估， 总结经验教训， 对工 作进行持续改进。 4 、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯