护理差错案例.docx

. . . ... 护理差错—— 15 例案例分析，护士真的需要好好看 看！ 2017-03-04 天天吉祥 l... 来源 阅 1988 转 27 转藏到我的图书馆 微信 分享： 案例一 某日，实习生×××根据医嘱（ 5%GS500ml V佳林 2 支 胰岛素 4 单位）执行加 药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1 瓶（400 单位）当成 4 单 位全部抽吸，正欲加入药瓶，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避 免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性， 未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛 素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所 致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍