新生入学体检表、学生花名册样表.pdfVIP

艾台小学、艾台幼儿园学生健康体检表 学号： . 学校名称： 班级： 建表日期： 年 月 日 学生姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日 年龄： . 家庭住址： 联系电话： . 既往重要病史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风温病 地方病： . 其他（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日 体检日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形 身高cm 体 体重 Kg . 指 标 医生签名 生 血压 mmHg 理 脉搏次 / 分 机 能 医生签名 心 肺 内 科 肝 常 脾 规 医生签名 头部 颈部 胸部 脊柱 外 四肢 科 皮肤 淋巴结 医生签名 体检日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 视 右 力 左 沙眼 眼 科 结膜炎 医生签名 牙齿 口 牙周 腔 医生签名 结核菌素试验* 实 医生签名 验 室 谷丙转氨酶 ** 检 查 胆红素 ** 医生签名 诊断 检 查 需复查项目 结 论 主检医师签名 注： ①“既往重病史”：过去患有本项中列的某种疾病患者，在该病中处画“√”号。地方病应注上 病名。“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。 ②在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填“ / ”号，发现阳性结 果者可填写病名或阳性体征。形态机能、视力、龋齿、实验室检查等项，记录具体数据。 ③“ * ”小学、初中、高中入学新生必检项目；“ ** ”寄宿制新生入学时增加检查项目； ④各科检查完毕后，检查医师签名，以示负责。 2 ⑤体检表用 157/M A4幅面双胶纸，正反面印刷。