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苏州明基医院 患者转运交接记录单
姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日（）
科室： 床号： 病历号：
交接
转出科室：
接收科室：
时间： £
F 月
日时
分
时间： 年 月 日
时分
签名：
签名：
Situation
诊断：
（情景）
事件：□急诊入院
□转科
□检查
□英他
跌倒风险：
分
静脉输液：
□无
□有（◊深静脉置管◊留置针）
管 逍：
□无
□有（◊导尿管◊胃管◊气管插管 ◊引流管：
）
药 物：
□无
□有
Background
影 像：
□无
□有（OX 线 OMR/CT）
检 验：
□无
□有（◊血常规◊电解质◊尿常规◊血、尿淀粉酶）
物 品：
□病历
□其他
传染病：
□无
□有
其 他：
□无
□有
□身份确认
□医疗评估
:病情级别：◊病危
◊病重 ◊一级 ◊二级 ◊三级、
四级
转运工具：◊平车
◊轮椅◊步行
转运人员：◊医生
◊护士 OTC
医生签名：
年 月 日时
分
Assessment
（评估）
□护理评估
:意识:
□淸醒
口嗜睡
口昏睡 □昏迷
生命体征：T：
°C
P: 次/分
R：
次/分
Bp： / mmHg
皮肤:
□完好□其他（◊伤口，部位大小敷料
◊压疮，部位大小分期）
其他:
Recommendation
□无
健议）
□有
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