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医疗纠纷调解书样书 甲方：患者(如已故，为全部继承人)，性别，年龄，身份证号码，住址 乙方：医院 (治疗经过描述) X年X月X日，甲方因XXXXX(疾病)入XXXXX科室，诊断为XXXXX，入院后经过XXXX治疗，导致XXXXX损害后果，甲方认为乙方存在治疗不当，经甲乙双方协商达成协议如下： 一、乙方一次性赔偿甲方人民币XXXXXX元; 二、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利; 三、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金XXXXXX元; 四、本协议经甲、乙双方签字、盖章之日起生效; 四、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。 甲方： 乙方： 年?月?日