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The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
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家庭输液风险告知书
家庭输液风险知情同意书
患者 因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。
输液本身存在固有的和不可抗力的风险，在家中输液由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，将会出现严重后果，甚至危及生命。
因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。
输液治疗时可能的风险有：
1、皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应；
2、头晕、面色苍白等过敏性休克；
3、发热、寒战等输液反应；
4、头晕、哆嗦，抽搐等药物副作用反应；
5、胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状；
6、虽然极少见，的确曾有发生不明原因猝死；
7、各种严重的其他反应都可能危及患者的生命；
为了降低患者的风险，请家属务必做到：
1、输液前确保患者没有饮酒或空腹；
2、告知医生、护士，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史；
3、输液时确保全程有家属陪护；
4、及时更换吊瓶，当滴壶内没有液体时，请通知护士再次出诊；
5、未经医生、护士同意千万不要调快输液速度；
6、当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时立即停止输液（建议关闭输液阀，尽量不拔出针头），立即通知医生，紧急时直接拨打120；
7、输液完毕时，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5~10分钟，避免引起皮下出血。
再次恳请患者或家属仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到门诊进行输液治疗。
如果患者或家属仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请在患者和/或陪伴家属栏签字确认。
家庭地址：
患者电话： 门诊联系电话：
患者签字： 护士电话：
陪伴家属： 护士：
日期： 年 月 日 时
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