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动物诊疗许可证申请表 （范本） 动物诊疗机构名称（盖章） ：XXXX宠物诊所 法定代表人签名： 张 三 申 请 日 期： 受 理 编 号： 广西壮族自治区水产畜牧兽医局制 填 写 说 明 1．“受理编号”由发证机关填写。 编号格式：年份 +3 位数字顺序号，如 2012001 。 2 ．“动物诊疗机构名称（盖章） ”应与工商预核准名称通知书 (或 工商营业执照 )核准的名称一致。如有单位章的，加盖印章。 3、法定代表人签名：由法定代表人亲笔签名。 4 ．“诊疗活动范围” 一栏由申请人根据从事动物诊疗经营活动范 围情况填写： （1）动物疾病的预防、 诊断、治疗和动物绝育手术； （2 ）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅 腔、胸腔和腹腔手术） ；（3 ）水生动物疾病的预防、诊断、治疗。 5 ．“从业地点”一栏由申请人填写动物诊疗机构从业的具体地址。 6. “住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。 7. “动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。 8 ．本申请表一式两份，用 A4 纸打印或用蓝 (黑 )色钢笔填写，内 容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 机构名称 XXXX宠物诊所 从业地点 桂林市叠彩区中山北路 XX号 动物 诊疗 法定代表人 张三 身份证号 4504231980010110006 机构 基本 情况 联系电话 138xxxxxxxx 住址 桂林市 xx 区 xxx 路 xx 号 其 中 诊 疗 机构场所总面 xx ㎡ 场所使用面 xx ㎡ 积（㎡） 积（㎡） 执业兽医 姓 名 李 xx A01200xxxxxxx 资格证号 执业兽医 姓 名 王 xx A01200xxxxxxx 资格证号 执业 兽医 执业兽医 姓 名 资格证号 执业兽医 姓 名 资格证号