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代理记账机构基本情况表 年度 代理记账机构（分支机构）基本信息 代理记账许可证书编号 发证日期 机构名称 组织形式 注册号 / 统一社会信用代码 成立日期 注册资本 / 出资总额（万元） 企业类型 办公地址 （与注册地不一致时填 邮政编码 写实际办公地址） 机构负责人姓名 机构负责人身份证号 股东 / 合伙人数量 机构人员数量 联系人姓名 联系电话 传真号码 电子邮箱 本年度业务总收入（万元） 其中：代理记账业务收入（万元） 代理客户数量 分支机构数量 代理记账业务负责人信息 业务负责人姓名 会计专业技术资格证书管理号 资格等级 专职从业人员信息 姓名 会计从业资格证书档案号 会计专业技术资格证书管理号 资格等级 我机构保证本表所填内容全部属实 代理记账机构负责人签名（或签章） ： 代理记账机构盖章 年 月 日 注： 1. “组织形式”栏根据以下选择填写：有限责任公司、股份有限公司、分公司、非公司企业法人、企业非法人分支机构、 个人独资企业、普通合伙企业、特殊普通合伙企业、有限合伙企业。 2. “企业类型”栏根据以下选择填写：内资企业、外商投资企业、港澳商投资企业、台商投资企业。 3. 分支机构填写时，代理记账许可证书编号及发证日期填写总部机构的证书信息；表中部分栏目对分支机构不适用的， 分支机构可不用填写。