重症患者的皮肤护理课件.pptVIP

不明确分期的压力性损伤 ? 全层组织被掩盖，全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损 伤的程度。 ? 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的 真正深度，明确分期。 ? 一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现 3 期或 4 期压力性损伤。在缺血性肢体 或足跟易存在不明确分期的压力性损伤 ? 当焦痂干燥、附着（贴壁）、完整、 无红斑或波动感时不应将其去除。 32 不明确分期的压力性损伤 33 不明确分期的压力性损伤 ? 有坏死组织 ∕ 腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染 ? 没有红、肿、浮动或渗出的 — 保留干痂 ? 一旦出现红、肿、浮动或渗出时 — 清创 34 深部组织压力性损伤 ? 皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色 伤口床或性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。 ? 在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。 ? 伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤 ? 如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明 全层组织损伤 （不明确分期， 3 期或 4 期压力性损伤）。 35 深部组织压力性损伤 36 深部组织损伤 ? 谨慎处理！ ? 不能被表象所迷惑 ? 取得患者及家属的同意 ? 明确可能存在的深部损害 ? 严禁强烈和快速的清创 ? 早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创 ? 密切观察伤口变化 37 38 湿性愈合的优点 ? 调节创面氧张力，促进毛细血管的形成 ? 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解 ? 促进多种生长因子释放 ? 保持创面恒温，利于组织生长 ? 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤 ? 保护创面的神经末梢，减轻疼痛 39 附加的压力性损伤定义 ? 医疗器械相关性压力性损伤 ：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相 关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的 压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可 以根据上述分期系统进行分期。 引流管、气管插管、仪器导线、面罩 、石膏等 。 ? 粘膜压力性损伤 ：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性 损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。 40 —— 医疗器械相关压疮 41 —— 医疗器械相关压疮 42 压疮上报程序 ? 对新入科患者做压疮危险因素评估，压疮高危病人，由接收者填写《压疮危 险性评估表》及《皮肤观察记录表》，一式两份。报告护士长，护士长审查 后签字。 24h 内报护理部，护理部核查后签字、存档。评估由管床护士每周 一次，病情变化者随时评估。 ? 带入压疮者详细记录压疮情况，每周一次，有变化者随时记录。 ? 出院时《皮肤观察记录表》，详细记录压疮皮肤情况，并注明，交一份到护 理部，一份留科室存档。 ? 转科《皮肤观察记录表》详细记录压疮皮肤情况随病历交下一科室。 3/2/2020 43 43 压疮管理制度 44 Braden 评分表 项 目 感觉 1 分 完全受限 2 分 非常受限 3 分 轻度受限 4 分 未受限 潮湿 活动情况 行动能力 持久潮湿 卧床不起 完全不能 十分潮湿 局限于椅 严重限制 偶尔潮湿 扶助行走 轻度限制 很少潮湿 活动自如 不受限制 营养 摩擦力和剪切 力 严重不良 有 不良 有潜在危险 中等 无 良好 45 Braden 评分表 ? 分数 6 — 23 分 越低越危险 15 — 18 分 中度危险 13 — 14 分 高度危险 10 — 12 分 极度危险 9 分以下 轻度危险 46 危重症患者的皮肤护理 2020 年 3 月 2 日 1 主要内容 1 危重患者皮肤特点 2 压力性损伤 3 各种医疗器械对皮肤的影响 4 失禁性皮炎 5 约束带固定对皮肤的损伤 2 危重患者皮肤特点 1 ．全身营养情况差 : ICU 病人病情危重，抵抗力差，常存在循环衰竭、呼吸衰竭及多器官脏器 衰竭，并伴有严重的低蛋白水肿，当血清白蛋白低于 35g/L 者发生压疮的 可能性是正常的 5 倍 2 ．被动或被迫卧位 : ICU 患者大多意识障碍，自主活动能力差，往往采取被动或被迫卧位，局 部组织长期受压，持续缺血，缺氧造成组织变性、坏死，易发生压力性损 伤。 3 ．会阴部潮湿 留置导尿患者常有尿管周围溢尿现象；加上低蛋白血症水肿病人，会阴部 水肿缺血，潮湿，这样易引起会阴部产生湿疹，甚至皮肤破损 4. 大便失禁和腹泻 由于粪便反复刺激会阴部及肛周皮肤，使会阴部及肛周皮肤处于潮湿和代 谢产物侵蚀状态，易发生会阴部皮肤糜烂，溃破及出血，甚至继发感染。 3 压疮形成的病理机制 正常人体毛细血管动脉端压力 4.26KPa 左右