病历书写标准.pptxVIP

病历书写规范要求;【内容与要求】;【内容与要求】;【内容与要求】;【内容与要求】;病程记录;【内容与要求】 1.首次病程记录是指患者入院后经治医师或值班医 师书写的第一次病程记录，应当在患者入院6小时内 完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据 及鉴别诊断、诊査计划及治疗计划等。;? 【内容与要求】 二2.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常 二性、连续性记录。由住院、进修、实习医师或值班医 ■师书写。总住院、主治等上级医师应及时检查或修改 二并签名。书写日常病程记录时，首先标明记录日期， ?另起一行记录具体内容。新入院或手术病人，前三天 :每天要冇一次病程记录。对病危患者应当根据病情变 ?化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当 二具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 ?对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病 :情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。;【内容与要求】;【内容与要求】;【内容与要求】;【内容与要求】;、;病历完成时间的要求;病历完成时间的要求;病历完成时间的要求;讒科及接收记录 ■ ? 【内容与要求】 ? ?转科记录 ■ 患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后, X 由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转科记录和接 ■ 收记录。转科记录由转出科室医师在患者转