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- 2021-08-08 发布于内蒙古
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交通事故评定申请书
申请人:???性别???出生年月日???,联系电话????????,住址
申请事项:伤残等级评定
申请人于?年?月?日?时?分,在路上发生交通事故,被撞致伤。先后在?????、?????医院治疗,确诊为?????受伤。申请人现已治疗终结出院,因人身损害赔偿需要对伤残等级进行评定,特向贵中心申请。
申请人病历原件存放于???????。现随申请递交病历复印件一份、X光片、CT片原件各一份。
此致
法医鉴定中心
申请人
年月?日
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