住院病历质量缺陷判定标准.docxVIP

住院医师： 病人姓名： 病床号： 科别： 住院号： 等级/得分： 项 目 标准分 缺 陷 内 容 扣分标准 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读 重度缺陷 （2）有两处以上明显涂改 重度缺陷 （3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误、伪造篡 改病历 重度缺陷 基本规则 5 病案首页 5 病 史 15 住院病历 （4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认 重度缺陷 （5）表格病历填写有漏项、病历眉栏填写不完整、检验单黏贴不 规范、排序不正确 2/项 （6）缺页致病历不完整或病历丢失 重度缺陷 （7）电子版纸质病历无手工签名 中度缺陷 （8）缺科主任或主（副主）任、主治、住院医