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模板支撑体系安全检查验收表 项目名称 施工单位： 搭设部位 支模局度 搭设班组 班组长 施工执行标准及编号 《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99《建筑施工模板安全技术规范》JGJ 162-2021 专项方案编审程序符合性 符合要求 安全技术交底情况 已父底 钢管 扣件 螺杆 进场是否验收 验收合格 责任人 材质、规格与方案的符合性 符合方案要求 责任人 检査内容 允许偏差 方案要求 检查验收记录 责任人 千 梁底 +50mm 1200X900 mm 板底 +50mm 1200X 1200 mm 步距 +20mm v 1200mm 立杆垂直度 0.75%且》60mm 2m高小于15 mm 扣件螺栓力矩 40- 65N - M 螺杆伸出钢管顶部》200mm,螺杆 外径与立柱钢管内径的间隙》3mm 立杆基础 磔楼板 垫木、底座、支托，垫板厚度＜ 50mm 垫木，厚度v 50mm 立杆底距地面200mm高处，沿纵横水平方向按纵下横上的程序设 置扫地杆 立杆应米用对接连接、相邻连接位置不得在问步 内且竖向错开V 500mm,距离主下点》步距的 1/3 纵、横向水平杆设置 纵横满设 男力撑 垂直纵、横向 每隔四排设置 水平（高度＞4米） 其他（与主体结构联系） 施工单位 检查结论 结论： 项目专职安全员： 项目技术负责人： 检杳日期： 年 月曰 验收结论 结论： 土建监理工程师： 总监理