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新版残疾人精准康复服务补助申请审批表 新版残疾人精准康复服务补助申请审批表 PAGE PAGE / NUMPAGESPAGE1 新版残疾人精准康复服务补助申请审批表 PAGE 残疾人精准康复效劳补助申请审批表 〔 年度〕 姓名 性别 民族 出生年月 身份证号  残疾人证号 〔持证必填〕 残疾类别 视力□听力□言语□肢体□智力□精神□〔多重残疾可多项选择〕 残疾等级 一级□二级□三级□四级□未定级□ 家庭住址 监护人姓名 联系 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 户口 □农业户 类别 □非农业户 □家庭经济困难 享受医疗保险 □享受城镇职工根本医疗保险□享受城乡居民根本医疗保险 □享受医疗救助□享受其他保险 情况 □无医疗保险 康复需求工程 〔附评估机构出具的“康复需求评估意见〞 〕 残疾人或监护 申请人： 人申请 年 月 日 社区〔村〕委会 审核人： 意见 公 章 年 月 日 乡镇〔街道〕政 审核人： 府意见 公 章 年 月 日 县〔市、区〕 审核人： 残联审批意见 公 章 年 月 日 填表说明： 此表由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员逐级审核上报至县〔市、区〕残联，由县〔市、区〕审批并留存。 “康复需求工程〞栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见〞填写。评估机构出具的“康复需求评估意见〞须加盖评估机构公章。