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PAGE PAGE 1 管路滑脱不良事件分析 管路滑脱鱼骨图原因分析 导 管 滑 脱 病人因素 难以耐受，自行拔管 其他因素 认知因素 意识不清、躁动不安 行为因素 置入导管数量多、种类多 管道放置、固定不妥当 防范措施落实不到位 护患沟通不足，宣教不到位 对管道护理重视不足 拒绝置管 置管时间长 管路护理知识缺乏 材质差 护理人力不足 评估不到位，对管路滑脱预见性差 管路滑脱PDCA循环分析 管路滑脱 目标 P:计划 D:实施 C:检查 D：处理 S:标准化 自行拔管发生率0 1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预