病历书写规范与病案管理制度.doc

病历书写规范与病案管理制度 一、病历书写规范 （一）病历书写一律应用蓝黑墨水钢笔书写。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。强调病历书写字迹工整、签名要能辨认，不得使用土语。病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并用红笔注明修改时间，修改人签名。不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (二) 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写基本要求及内容以卫生部【2010】11号文件“病历书写基本规范”为准。 （三）门(急)诊病历书写内容及要求 　　 1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 　 2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 　　门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 　　3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 　　初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 　　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗