麻醉医师资格准入权限申报申请表麻醉医师申请授权表.docxVIP

麻醉医师资格准入权限申报申请表麻醉医师申请受权表 麻醉医师资格准入权限申报申请表麻醉医师申请受权表 PAGE / NUMPAGES 麻醉医师资格准入权限申报申请表麻醉医师申请受权表 麻 醉 权 限 申 报 申 请 表 （ 年 ） 姓名 科室  专业  年纪  职务  职称 申报麻醉级别  任职时间 工作 状况 科室受权 小组查核 建议 科主任 署名： 年 月 日 意 见 医务科 年 月 日 审 核 质量管理 年 月 委员会审 日 核 麻醉医师申请受权表 申请科室 申请人 申请时间 麻醉名称 申请原因： 署名： 年 月 日 科主随建议： 署名： 年 月 日 医疗受权委员会心见： 署名： 年 月 日 院领导建议： 署名： 年 月 日 医院麻醉医师资格准入申请表 姓名： 专业： 职称： 获得职称年限： 年 麻醉病人的（ ASA）病情分级 能否 能否 例 例 麻醉病人病情分类 独立 麻醉病人病情分类 独立 数 数 达成 达成 Ⅰ级：心、肺、肝、肾、脑、 是 □ Ⅳ级： 有严重系统性疾病， 是 □ 内分泌等重要器官无器质 丧失平时活动能力， 常常面 否□ 否□ 性病变的病人； 临生命威迫， 功用途于失代 偿阶段的患者； Ⅱ级：除外科疾病外， 有轻 是 □ Ⅴ级：不论手术与否， 生命 是 □ 度系统性疾病， 但处于功用  否 □  均难以保持  24 小时的濒死  否 □ 代偿阶段的患者；  病人。 Ⅲ级：并存病情严重， 体力活动受限，尚能对付平时活  是 □  Ⅵ级：确证为脑死亡， 其器官拟用于器官移植手术的  是 □ 否 □  否 □ 动，功用途于初期失代偿阶  患者。 段的患者； 特别手术麻醉及操作技术 名称 能否独立完 独立 名称 能否独立 独立 成 达成 达成 达成 例数 例数 心脏、大血管手术麻醉  是 □ □  否  颅内动脉瘤手术麻 醉  是 □ 否 □ 巨大脑膜瘤手术麻  是 □  否  是 □ 否 脑干手术麻醉 醉  □  □ 是 □  否  多发严重创伤手术  是 □ 否 肾上腺手术麻醉 □  麻醉  □ 是□ 否 是□否 休克病人麻醉 高位颈髓手术麻醉 □ □ 是□ 否 是□否 器官移植手术麻醉 高龄病人麻醉 □ □ 是□ 否 是□否 重生儿麻醉 控制性降压 □ □ 是□ 否 是□否 低温麻醉 有创血管穿刺术 □ □ 是 □ 否 心肺脑复苏 □ 外科手术分级 能否 独立 能否 独立 分类 独立 达成 分类 独立 达成 达成 例数 达成 例数 是 □ 二（丙）级手术 ：有一 是 □ 一（丁）级手术 ：风险较低、 过程简单、技术难度低的一般手术；  否 □  定风险、过程复杂程度一般、有必定技术难度  否 □ 的手术； 三（乙）级手术 ：风险较高、过程较复杂、难度较大的手  是 □ 否 □  四（甲）级手术 ：风险高、过程复杂、难度大  是 □ 否 □ 术；  的重要手术。 新展开的项目、科研手术： 说明： 依据《对于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发〔 2001〕 169 号） 文件第五条规定： “对病人实行紧迫医疗救护的不属于超范围执业”。故碰到紧抢救治状况下，拥有医师资格并在我院注册的麻醉医师实行麻醉时可不受以上分级管理限制。 科主任审批： 年 月 日