国家基本公共卫生高血压糖尿病随访表填写参考.docxVIP

姓名： 随访日期 随访方式 无症状 症 2 头痛头晕 恶心呕吐状 4 眼花耳鸣 呼吸困难 心悸胸闷 鼻衄出血不止 四肢发麻 下肢水肿 血压（ mmHg） 体重（ kg) 体 体质指数 征 心 率 其 他日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 生 活 运 动 方 式 摄盐情况（咸指 淡） 导 心理调整遵医行为 辅助检查 * 服药依从性药物不良反应 此次随访分类 用 药物名称 药 用法用量 每片剂量 转 原 因 诊 机构及科别  精品文档 高血压患者随访服务记录表 编号□□□ - □□□□□ 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 全要填成门诊或家庭 全要填成门诊或家庭 全要填成门诊或家庭 全要填成门诊或家庭 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/□ □/□/□/ □/□/□/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/□/□□/ □/ □/ □/ □/ □/ □/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 110-130/65-80 110-130/65-80 110-130/65-80 110-130/65-80 ／ ／ ／ ／ 正常要小于 24，在这里不要求一下就变为正常 60-100 0 0 0 0 0 0 0 0 每周锻炼至少 5 次，每次锻炼时间不少于 30 分钟。 轻 /中 /重 ／轻 /中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中 /重 ／轻 /中/重 轻 /中/重 ／轻 /中/重 1良好 2 一般 3 差 □ 1良好 2 一般 3 差 □ 1良好 2 一般 3 差□ 1良好 2 一般 3 差□ 1良好 2 一般 3 差 □ 1良好 2 一般 3 差 □ 1良好 2 一般 3 差□ 1良好 2 一般 3 差□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无2 有 □ 1无2有 □ 1无2 有 □ 1无2有 □ 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 3 不良反应 4并发症 □ 3 不良反应 4 并发症 □ 3 不良反应 4 并发症 □ 吲达帕胺片 非洛地平缓释片 依那普利片 氯沙坦片 (寿比山 ) (波依定 ) 每日1次 每日 1次 每日 1-2 次 每日1 次 每次 1.25-2.5 mg 每次 5-10 mg 每次 10-20 mg 每次 50-100 mg 2.5mg 2.5mg 5mg 50mg 下次随访日期 控制满意的三个月随访一次；控制不满意的，两周内就要随访一次。 . 精品文档 型糖尿病患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□ - □□□□□ 随访日期 随访方式 无症状 多饮 多食 症 4多尿 视力模糊 感染 状 7 手脚麻木 下肢浮肿 体重明显下 降 血压（ mmHg） 体 体重（ kg） 体质指数 征 足背动脉搏动 其 他 日吸烟量 生 日饮酒量 活 方 运 动 式 主食（克 / 天） 指 导 心理调整遵医行为 空腹血糖值 辅 助 检 其他检查 * 查 服药依从性药物不良反应低血糖反应 此次随访分类 药物名称 用 用法用量 药 情 每片剂量 况 胰岛素 下次随访日期  全要填成门诊或家庭 全要填成门诊或家庭 全要填成门诊或家庭 全要填成门诊或家庭 □/ □/ □/ □/ □/ □/□/□ □/ □/ □/ □/ □/□/ □/□ □/ □/ □/ □/ □/ □/□/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/□/ □ 其他 其他 其他 其他 有糖尿病的血压要控制在 130/80 以下 / / / / / / / / 要填成 2 触及 / 支 / 支 / 支 / 支 / 两 / 两 / 两 / 两 每周锻炼至少 5 次，每次锻炼时间不少于 30 分钟。 / / / / 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 公共卫生规范当中的血糖控制满意指的是血糖小于 7.0mmol/L 糖化血红蛋白 ％ 糖化血红蛋白 ％ 糖化血红蛋白 ％ 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日 1规律 2间断 3不服药□ 1规律 2间断 3不服药□ 1规律 2间断 3不服药□ 1规律 2间断 3不服药□ 1无2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 1无2 偶尔3频繁□ 1无2 偶尔 3频繁□ 1无2 偶尔3频繁□ 1无2 偶尔3频繁□ 1 控制满意