病理生理学：肝性脑病.pptVIP

肝性昏迷 (hepatic coma) 氨中毒学说的理论依据 正常人血氨浓度低于100ug/dl，多数肝性脑病患者血氨浓度升高（200-1000ug/dl），且血氨增高与神经精神症状严重程度相平行。 慢性肝病患者摄入高蛋白饮食或含胺药物，常诱发肝性脑病。 肝性脑病患者脑电图变化与血氨浓度变化相平行。 肝性脑病患者经过降血氨治疗，病情常可好转。 3.氨对脑的毒性作用 ① ?-酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓ ② NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓ ③ 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP ④ 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成减少→ATP↓ (3)对神经细胞膜的直接抑制作用 ①与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布 ②干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性 严重肝病患者体内蛋白质代谢产生的一些生物胺（如苯乙醇胺、羟苯乙醇胺），与正常神经递质—多巴胺和去甲肾上腺素在结构上很相似，但其生理效应极低，不能正常地传递神经冲动，故称之为假性神经递质。 2.假性神经递质引起肝性脑病的机制 (2)使脑内神经递质发生改变 ①兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱↓ 乙酰辅酶A ＋ 胆碱 乙酰胆碱 ②抑制性递质谷氨酰胺、γ氨基丁酸↑ 谷氨酸 γ氨基丁酸 谷氨酸 脱羧酶 琥珀酸 转氨酶 NH3(-) ② 氨对脑能量代谢及神经递质的影响 葡萄糖→6-磷酸葡萄糖 乳酸 丙酮酸 乙酰辅酶A 胆碱 乙酰胆碱↓ + 草酰乙酸 α-酮戊二酸 柠檬酸 γ-氨基丁酸↑ 琥珀酸 ATP↓ 谷氨酸↓ NAD NADH NADH NAD + NH3 NADH NAD ④ ① 谷氨酰胺↑ + NH3 ATP ③ Ⅱ Ⅳ Ⅰ Ⅲ (4)刺激大脑边缘系统 (二)假性神经递质学说 假性神经递质 (false neurotransmitter,FNT) HO HO CHOHCH2NH2 HO HO CH2CH2NH2 CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2 去甲肾上腺素 苯乙醇胺 多巴胺 羟苯乙醇胺（鱆胺） 正常神经递质 假性神经递质 肝性脑病的发生是由于假性神经递质在神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍，最后导致昏迷。 假性神经递质学说 假性神经递质学说 1. 假性神经递质的产生 gut brain 酪胺 苯乙胺 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 MAO 肠菌 正常代谢 liver 肝功能衰竭 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 酪胺 苯乙胺 酪胺 苯乙胺 ↑ ↑ 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 ?-羟化酶 假性神经 递质↑ 取代正常神经递质 神经冲动 传递受阻 脑病 部位？ 意识 脑干（网状结构上行激动系统） 间脑 大脑皮质 兴奋性 觉醒状态 突触 神经递质 昏迷 脑干（网状结构上行激动系统） 间脑 大脑皮质 兴奋性↓ 抑制状态 突触 神经递质 假性 神经递质 * * (Hepatic encephalopathy) 肝性脑病 继发于严重肝病的以意识 障碍为主要表现的精神神经 综合征。 概 念 按其病情进展，可分为4期， 肝性昏迷是最后阶段。 分 期 轻微的精神症状 Ⅰ期（前驱期） 睡眠障碍、行为失常 Ⅱ期（昏迷前期） 扑翼样震颤 Flapping tremor (asterixis) 昏 睡、精 神 错 乱 Ⅲ期（昏睡期） Ⅳ期（昏迷期） 一、肝性脑病的原因和分类 （一）肝性脑病的原因 晚期肝硬化、急性重型病毒性肝炎、晚期肝癌、急性肝中毒、严重胆道疾患以及门—体静脉分流术后等。 （二）分类 根据发病机制： 内源性和外源性肝性脑病 根据发病速度： 急性、亚急性和慢性肝性脑病 门-体分流 毒性代谢产物 绕过肝脏 外源性肝性脑病 严重肝C坏死 肝脏不能处理 毒性代谢产物 内源性肝性脑病 根据发病机制： 急性肝功能衰竭 肝硬化 内源性 外源性 急性肝衰竭功能炎 肝硬化 病因 诱因 不明显 明显 血氨水平 升高或正常 常升高 预后 差 较好 发病特点 急性大量肝细胞坏死 慢性肝功能不全 肝功能 差 较好 病程 短 长 急性肝性脑病：起病急剧、病情凶险、病程短、预后差（重型病毒性肝炎、急性肝中毒）。 慢性肝性脑病：起病缓慢、病情相对较轻、病程较长、近期预后较好（各型肝硬化晚期）。 亚急性肝性脑病：介于急性和慢性肝性