机动车安检机构检验资格许可申请书.docx

PAGE PAGE 1 PAGE PAGE 2 机动车安全技术检验机构检验资格许可 申 请 书 （仅申请换证时填写）年月日 （仅申请换证时填写） 年 月 日 联 系 人 ： 申请类别： 资格证号： 申请日期： 国家质量监督检验检疫总局印制 一、申请机构基本情况 检验机构名称 检验机构住所 省 市( 地) 区( 县) 乡( 镇) 路( 街道) 号 检测场所地址 省 市( 地) 区( 县) 乡( 镇) 路( 街道) 号邮政编码 电 话 传 真 电子邮箱 企（事）业代码号  经济类型 法定代表人 联系人 固定资产 （万元） 注册或开办资金 （万元） 技术负责人 质量负责人 检验技术人员总数  从业人员总数 成立日期 经营期限 ( 如有) 其他需要说明的情况 二、申请检验车型的基本情况 项目总投资（万元） 大型车检测线数量 设计年检验能力（辆） 小型车检测线数量 设计年检验能力（辆） 两轮摩托车检测线数量 设计年检验能力（辆） 三轮摩托车检测线数量 设计年检验能力（辆） 其他形式检测线数量及说明 其他车型检验能力（辆） 车型名称 车型代号 申请检验车型范围大型客车、城市公交车 A1、A3 大型货车 B2 牵引车 A2 中型客车、小型汽车、小型自动挡汽车  B1、C1、C2 低速货车 C3 三轮汽车、普通三轮摩托车  C4、D 摩托车 E、F 轮式自行机械车 M PAGE PAGE 5 PAGE PAGE 6 序 姓 名 性 号 别 三、机构主要负责人和检验技术人员情况 身份证号码 职务 职称 学历 所学专业 从事机动车 检验年限  工作岗位 四、主要检测仪器、设备和相关校准设备清单 不确定度 ( 准确 序  检定（或 名 称 规格型号 号 度、精度等级 ) 完好状态 生产企业 购置日期 校准）有 效期 四、主要检测仪器、设备和相关校准设备清单（附页） 不确定度 ( 准确 序  检定（或 名 称 规格型号 号 度、精度等级 ) 完好状态 生产企业 购置日期 校准）有 效期 五、检测线检验工位和仪器、设备布置图 五、检测线检验工位和仪器、设备布置图 10 10 11 11 五、检测线检验工位和仪器、设备布置图（附页） 六、受理、审查、批准意见 受理意见 经办人： 年 月 日 （盖章） 审核意见 经办人： 负责人： 年 月 日 年 月 日 审定意见  经办人：  处领导： 年 月 日 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日 （盖章） PAGE PAGE 12 PAGE PAGE 13 七、提交的文件资料目录 序号 文件资料名称 页数 申请人法人证明复印件 检验人员考核合格证明复印件 计量器具检定或者校准证书复印件 检测场所地理位置、场地平面图，检测厂房、土地所有 权或者合法使用权证明复印件 其他要求提供的有关证明材料 机动车安全技术检验机构检验资格许可申请书 填写说明 适用范围 《机动车安全技术检验机构检验资格许可申请书》 （以下简称《申请书》） 适用于机动车安全技术检验机构（以下简称 “ 机构”）发证、延续、迁址、增项等的检验资格许可申请。增项包括增加检验车型、增加检测线等。 封面 机构名称：填写机构企业法人、事业法人、社团法人证书上的注册名称，并加盖公章。 联系电话：填写有效的联系电话（固定电话必须填写） 。 联 系 人：填写机构负责办理许可工作的人员姓名。 申请类别：根据机构申请的情况分别填写 “ 发证、迁址、增项、延续、其他”，增加检验车型、增加检测线等的，填写 “ 增项”。 资格证号：该项内容在迁址、增项、延续等申请换证时填写，新申请机构填写 “/ ” 符号。 申请日期：填写机构的实际申请时间，用大写数字填写，如： “二○ ○九年三月十五日 ”。 申请机构基本情况 机构名称、住所、经济类型等：填写企业法人、事业法人、社团法人证书上的名称、住所、经济类型等。 检测场所地址：填写申请机构实际进行车辆检测场地的详细地址，要 注明省（自治区、直辖市） 、市( 地) 、区( 县) 、路( 街道、社区、乡、镇 ) 、号 （村）等。 技术负责人：一般为负责本机构总体技术工作的人员，在相应的栏内填写姓名。 质量负责人：指对日常的安检机构检验工作质量进行全面管理的负责人员，在相应的栏内填写姓名。 技术负责人和质量负责人可以兼任，但不能由一人同时兼任。 检验技术人员总数：指具有相应机动车安全技术检验业务知识，并经省级质量技术监督部门考核合格的从事机动车安全技术检验工作的技术人员。 申请检验车型的基本情况 设计年检验能力：指在正常工作情况下（不需加班） ，本检测线一年的平均检验能力，单位（辆） 。 大型车检测线数量：指本机构所拥有的能检测大型车 ( 载重＞ 3 吨)