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工伤认定委托书范本 ______________人力资源和社会保障局： 本人_______，于_______在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。 受委托人姓名：______________ 性别：_______ 联系电话：______________ 工作单位及职务：______________ 经常居住地：______________ 委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。 委托人：______________ 日期：_______年____月____日 受委托人：______________ 日期：_______年____月____日 劳动和社会保障局： 我单位职工_______于_______年____月____日因______________发生事故，现委托身份证号码：______________;联系电话：______________;送达地地：______________前往贵局处理有关事宜。 委托事项： □申请工伤认定; □签收工伤认定相关文书; □其他委托事项： 委托人签章：_______公司 受委托人签章：_______