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加强患者身份识别PDCA联合案例会计学主要存在问题制度及执行评价标准缺相关制度培训不到位对患者及家属的宣教欠腕带相关规定未执行 住院病人未佩戴腕带 迁床病人腕带床号未更改 自行脱落（小儿）PDA使用不规范 未配备PDA（ICU、手术室、新生儿科、中医科等）牛牛文库文档分享查找原因2016年10月14日晚，运用头脑风暴法，查找原因解决问题的瓶颈。 牛牛文库文档分享三级综合医院评审标准实施细则 江苏省卫生厅 2013年2月第三章 患者安全牛牛文库文档分享对患者进行身份识别，是保证患者安全的重要方法和手段，是患者安全十大目标之首患者安全目标牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享 患者身份识别的准确性，取决于护理人员对制度的理解和严格规范的执行。 患者身份识别规范： 在对患者实施诊疗护理等活动过程中，护士严格执行患者身份识别制度，实行双向核对法、至少使用两种方式（姓名、年龄）核对； 转接患者时至少核对患者姓名、年龄等； 为患者佩戴腕带时，腕带信息须双人核对，治疗、操作时应认真核对患者腕带信息。衡量指标 单位时间内患者身份识别规范人数 = 单位时间内患者身份识别总人数×100%牛牛文库文档分享2016年1-9月份患者身份识别不规范人数　制度及执行评价标准缺相关制度培训不到位对患者及家属的宣教欠腕带相关规定未执行PDA使用不规范人数1月45564042562392月40425542492283月40516045392354月39475346402255月41554253142056月40485139462247月42515740392298月39477046442469月2941445956229次数3554384724103762060牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享把握重点牛牛文库文档分享20%设定目标值牛牛文库文档分享活动计划表—甘特图5W1HWhyWhatWhen 2016年10月-----2017年1月WhereHowWho?活动过程重点10月11月12月2017年1月地点方法责任分配??2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周 P现状分析制定计划病房标准法全体现状调查病房甘特图夏大珍+全员目标拟定设定目标病房调查表、直条图夏大珍+全员原因分析病房条形图吴锐+全员制定对策病房脑力激荡鱼骨图夏大珍+全员D改善过程组织实施病房计划图夏大珍+全员C效果检查效果确认病房条形图、柏拉图吴锐+全员A扩展巩固措施病房雷达图吴锐+全员P (30%)D (40%)C (20%)A (10%)备注：计划线- - - - 实施线牛牛文库文档分享人料家属 陪护监管不力制度未执行依从性差管理者重视不够安全意识淡漠护士病 人 常态管理未落实责任心不强腕带较硬宣教不到位为什么患者身份识别不规范?能力不足PDA配备不全检查不到位科室督查大科督查缺制度执行评价标准指南缺少流程制度缺陷联合督查培训不到位科室法测考核不到位牛牛文库文档分享制定对策：提高患者身份识别规范率 whatwhyhowwhowhenwhere主题真因对策负责人实施日期实施地点提高患者身份识别规范率 制度及执行评价标准、流程缺陷、督查力度不够修订制度、制订制度执行质量评价标准、完善流程，组织培训，督促规范执行护理部2016-10-152016-11-30临床科室查对、交接及身份识别制度执行不到位 加强对全院护理人员的培训，督促规范执行护理部2016-11-012017-01-27临床科室患者不理解腕带佩戴的重要性，不能配合加强对患者及家属的宣教护士长2016-10-152016-12-31临床科室牛牛文库文档分享患者身份识别：对策一对策名称修订制度、完善流程，科室加强对人员的培训，督促规范执行具体负责人护理部计划：1、提交申请上报护理质量管理委员会，修订制度、评价标准，完善识别流程。2、组织培训学习，使护士掌握患者身份识别制度、流程等相关内容。3、科室护士长指导临床护士规范执行。4、护理部、大科督查学习效果。5、检查结果与绩效挂钩。实施：1、利用一周时间修订制度、评价标准，完善流程。上报护理质量管理委员会审批。2、施行前组织学习，尤其是患者身份识别制度内容、流程，确保人人过关。3、护士长每天进行患者身份识别指导。4、护理部、大科深入临床进行督促、检查、指导。5、督查结果在当月绩效中予以体现。对策处置： 效果确认： 牛牛文库文档分享患者身份识别：对策二对策名称加强对全院护理人员查对、交接制度的培训，提高执行力具体负责人护理部计划：1、制定健康教育宣传栏及视频。2、做好宣传，强调身份识别重要性；规范护士行为。3、加强对患者腕带标识佩戴的监督，从管理着手，把握3个重点时段。4、完善PDA操作流程并规范使用。5、督促护士在治疗、护理、交接班时按规范执行。实施：1、请内、外科一周内分