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流动调查表
学生姓名: 系 部： 班 级： 班主任：
联系电话: 身份证号:
居住地(具体到门牌号或村队):
1、发热(体温≥37.3C); 是口否口
2、是否有呼吸道症状和或腹泻: 是口否口
3、近14天内是否有新疆喀什市旅行史或居住史且合并呼吸道症状和或腹泻: 是口否口
4、近14天内是否有新疆喀什地区或国内其他中、高风险地区归来人员接触史且合并呼吸道
症状和或腹泻; 是口否口
5、近14天内是否曾接触过来自新疆喀什地区或国内其他有病例报告地区的发热或有呼吸道症状的患者: 是口否口
6、近14天内本人或家人是否从境外国家或地区归来; 是口否口
7、近14天内是否有国内其他中高风险地区旅行史或居住史; 是口否口
8、近14天内是否有国内其他有病例报告社区旅行史或居住史: 是口否口
9、家人、社会交往人员是否有聚集性发病: 是口否口
10、近14天内是否有境外国家或地区归来人员接触史; 是口否口
11、近14天内是否有国内其他中高风险地区归来人员接触史; 是口否口
假期期间行程及流动路线说明：
本人承诺所述情况属实，隐瞒事实将依据《中华人民共和国传染病法》负相应责任。
学生本人签字: 家长签字：
年 月 日
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