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广告审查表
—、申请人信息
名称
XXX公司
统-社会 信用代码/ 身份证明
号码
XXX
住所地址
XX
邮政编码
IOOOOO
法定代表人
张三
联系人
李四
联系人电子 邮箱地址
xxx@
联系人 手机号码
1888888888
申请人签章: 公章
申请日期: 年_月_日
二、产品及生产许可信息(按实际勾选)
产品分类
药口口
□处方药
□非处方药
□医疗器械
是否推荐给个人自用:□是□否
□保健食品
特殊医学用途配方食品
□特定全营养配方食品
□其他类别特殊医学用途配方食品
产品注册或者备案文件及生产许可证信息
产品 名称
产品名称
XXX减肥茶
通用名称
商品名称
外文名称
产品注册证(备案凭证)编号
国食健字XXXXXXXX
持有 人信 息
产品注册证(备案凭证)持有人 名称
XXX
持有人统一社会信用代码等证
XXX
照编号
持有人住所地址
XXX
进口 产品
进口代理人名称
进口代理人统一社会信用代码
进口代理人住所地址
生产地
× ×国家(地区)
国产 产品
生产许可证主体名称
XXX
生产许可证主体统一社会信用 代码
XXXXXXX
生产许可证主体住所地址
XXX
注:广告中出现多个产品,可参照样式另行加页填报。
三、广告信息(按实际勾选,计划发布媒介可多选)
广告类别
□视频
时长
秒
□音频
时长
秒
□图文
计划发布媒 介(场所)
□国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部 门共同指定的医学、药学专业刊物
□电视
□广播
□电影
□报纸
□期刊
□非报刊类印刷品
□互联网
□户外
□其他
四、委托代理人信息
(一)委托代理人为自然人情形
姓名
XXX
手机号码
188888888
身份证明 证件类型
身份证
身份证明 证件号码
IIOOOOOOOOOOOO
电子邮箱 地址
XXX
注:身份证明证件类型包括居民身份证、军官证、警官证、外国(地 区)护照、其他有效证件。
(二)委托代理人为法人或其他组织情形
名称
XXX
统一社会 信用代码
XXXXXXX
住所地址
XXX
邮政编码
IOOOOOO
法定代表人
XXX
联系人
XXX
联系人电子 邮箱地址
XXX
联系人 手机号码五、申请材料清单(材料附后)(按实际提供材料勾选, 未提供的不勾)
序号
申请材料名称
有效期限 截止日期
1
□广告样件
2
申请人主体资格相关材料
2-(1)
□申请人的主体资格相关材料,或者合法 有效的登记文件
至年 月曰
2-(2)
□授权文件一一产品注册证明文件或者备 案凭证持有人同意生产、经营企业作为申 请人
至年 月曰
2-(3)
□申请人委托代理人的委托书
至年 月曰
2-(4)
□申请人委托代理人的主体资格相关材料
至年 月曰
3
产品注册备案相关材料
3-(1)
□产品注册证书或者备案凭证
至年 月曰
3-(2)
□注册或者备案的产品标签
同上
3-(3)
□注册或者备案的产品说明书
同上
3-(4)
□申请人的生产许可证
至年 月曰
4
广告中涉及的知识产权相关有效证明材料
4-(1)
□商标注册证明
至年 月曰
4-(2)
□专利证明
至年 月曰
4-(3)
□著作权证明
至年 月曰
4-(4)
□其他知识产权相关证明
至年 月曰
5
□其他材料
至年 月曰
说明:仅勾选提交的申请材料,各项材料只需提供一份。
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