保健食品广告审批广告审查表(样表).docx

收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 广告审查表 —、申请人信息 名称 XXX公司 统-社会 信用代码/ 身份证明 号码 XXX 住所地址 XX 邮政编码 IOOOOO 法定代表人 张三 联系人 李四 联系人电子 邮箱地址 xxx@ 联系人 手机号码 1888888888 申请人签章： 公章 申请日期： 年_月_日 二、产品及生产许可信息（按实际勾选） 产品分类 药口口 □处方药 □非处方药 □医疗器械 是否推荐给个人自用：□是□否 □保健食品 特殊医学用途配方食品 □特定全营养配方食品 □其他类别特殊医学用途配方食品 产品注册或者备案文件及生产许可证信息 产品 名称 产品名称 XXX减肥茶 通用名称 商品名称 外文名称 产品注册证（备案凭证）编号 国食健字XXXXXXXX 持有 人信 息 产品注册证（备案凭证）持有人 名称 XXX 持有人统一社会信用代码等证 XXX  照编号 持有人住所地址 XXX 进口 产品 进口代理人名称 进口代理人统一社会信用代码 进口代理人住所地址 生产地 × ×国家（地区） 国产 产品 生产许可证主体名称 XXX 生产许可证主体统一社会信用 代码 XXXXXXX 生产许可证主体住所地址 XXX 注：广告中出现多个产品，可参照样式另行加页填报。 三、广告信息（按实际勾选，计划发布媒介可多选） 广告类别 □视频 时长 秒 □音频 时长 秒 □图文 计划发布媒 介（场所） □国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部 门共同指定的医学、药学专业刊物 □电视 □广播 □电影 □报纸 □期刊 □非报刊类印刷品 □互联网 □户外 □其他 四、委托代理人信息 （一）委托代理人为自然人情形 姓名 XXX 手机号码 188888888 身份证明 证件类型 身份证 身份证明 证件号码 IIOOOOOOOOOOOO 电子邮箱 地址 XXX 注：身份证明证件类型包括居民身份证、军官证、警官证、外国（地 区）护照、其他有效证件。 （二）委托代理人为法人或其他组织情形 名称 XXX 统一社会 信用代码 XXXXXXX 住所地址 XXX 邮政编码 IOOOOOO 法定代表人 XXX 联系人 XXX 联系人电子 邮箱地址 XXX 联系人 手机号码五、申请材料清单（材料附后）（按实际提供材料勾选, 未提供的不勾） 序号 申请材料名称 有效期限 截止日期 1 □广告样件 2 申请人主体资格相关材料 2-(1) □申请人的主体资格相关材料，或者合法 有效的登记文件 至年 月曰 2-(2) □授权文件一一产品注册证明文件或者备 案凭证持有人同意生产、经营企业作为申 请人 至年 月曰 2-(3) □申请人委托代理人的委托书 至年 月曰 2-(4) □申请人委托代理人的主体资格相关材料 至年 月曰 3 产品注册备案相关材料 3-(1) □产品注册证书或者备案凭证 至年 月曰 3-(2) □注册或者备案的产品标签 同上 3-(3) □注册或者备案的产品说明书 同上  3-(4) □申请人的生产许可证 至年 月曰 4 广告中涉及的知识产权相关有效证明材料 4-(1) □商标注册证明 至年 月曰 4-(2) □专利证明 至年 月曰 4-(3) □著作权证明 至年 月曰 4-(4) □其他知识产权相关证明 至年 月曰 5 □其他材料 至年 月曰 说明：仅勾选提交的申请材料，各项材料只需提供一份。