2021年口腔拔牙手术知情同意书.docVIP

合同第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 合同编号：__________ 2021年口腔拔牙手术知情同意书 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 日期：___________________________ 2021年口腔拔牙手术知情同意书 拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。 姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________ 籍贯______________________ 住址_________________________ 1．有无拔牙史（有 无） 2．有无药物及麻醉过敏史（有 无） 3．有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无） 4．有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有 无） 5．是否处于月经期或妊 娠期（是 否） 6．是否空