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工伤职工延长停工留薪期确认申请表
职工编号:
姓 名 性 别 身份证号
一寸
致伤时间 伤害部位 免冠
相片
家庭住址 联系电话
工作单位 联系人 电话
原停工留薪期: 个月(自 年 月 日至 年 月 日 )
损伤部位 !
恢复情况
及申请 载
理由 下
迎 工伤职工签名
欢 年 月 日
用人
单位
(盖章)
意见
年 月 日
劳动能
力鉴定
委员会
受理意
(盖章)
见
年 月 日
此表一式两份,用人单位、劳动能力鉴定机构各一份。
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