学校社区疫情排查表.docx

学校社区疫情排查表 学校社区疫情排查表 PAGE / NUMPAGES 学校社区疫情排查表 姓名 XXX 家庭地点 1月26日 健康状况 到此刻行 （正常、疑似、确 诊） 踪和身 体状况 正常 健康状况 日期 体温、疑似、确诊  XX市XX村XX学校疫情防控学生全覆盖摸底“一人一案”排查表 性 男 系 1669XXXXXXX XX省XX市XX XXX村 所在年 、班 九年 二班 自己或 属可否去 武 自己或 属可否 半月以来居住 接触 武 来人 治 医院或隔断 （“是”应说明家眷状况、姓 （居家或已隔断几天；详尽到村、小区） （“是”应说明所接触人员状 （在哪里或无） 名地点及联系方式） 况姓名、地点及联系电话） 居家（ XX XX村） 否 否 无 每日行踪和身体状况登记一览表 （★非正常或已隔断须坚持填报每日体温测量） 居家或 自己行踪 家眷行踪 就医 可否 摸排人 所接触人员状况 所接触人员状况 居住地 \ 隔断地 已隔断几天 门诊 正常 （签字） 姓名及联系电话 姓名及联系电话 2月8日 36.8 ° 居家 居家 居家 XX XX村 无 是 XXX 2月9日 36.4 ° 居家 居家 居家 XX XX村 无 是 XXX 2月10日 36.7 ° 居家 居家 居家 XX XX村 无 是 XXX 2月11日 36.5 ° 居家 居家 居家 XX XX村 无 是 XXX 2月12日 36.3 ° 居家 居家 居家 XX XX村 无 是 XXX 2月13日 36.6 ° 居家 居家 居家 XX XX村 无 是 XXX 2月14日 36.2 ° 居家 居家 居家 XX XX村 无 是 XXX ?? ?? XX市XX村XX学校疫情防控学生全覆盖摸底“一人一案”排查表 姓名 XXX 性别 男 联系电话 1669XXXXXXX 家庭地点 XX省XX市XX镇XXX村 所在年级、班级 九年级二班 自己签字 :XXX 家长签字 :XXX 班主任或摸排人签字 :XXX