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第三章 病例分析 ——急性胰腺炎 急性胰腺炎 急性胰腺炎是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应， 可伴有其他器 官功能改变。 成年人居多，临床上可分为 轻症急性胰腺炎（ MAP ）和重症急性胰腺炎（ SAP）。常见 病因为胆道疾病、酗酒、高脂血症及特发性。 临床表现 （一）症状 1.腹痛 绝大多数患者有腹痛，常在胆石症发作后不久，大量饮酒或饱餐后产生。起病 较急，可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛，多呈持续性伴阵发性加剧。腹痛常涉及整个上腹 部，上腹正中或左上腹多见， 50%患者疼痛向腰背部呈束带状放射，弯腰抱膝或前倾坐位可 能会轻微减轻疼痛。 2.恶心、呕吐 多数患者起病即有恶心、呕吐，呕吐可频繁发作，或持续数小时，呕吐 物为胃内容物，胆汁或咖啡渣样液体，呕吐后腹痛多无缓解。 3.发热 MAP 仅有轻度发热，一般持续 3-5 天， SAP可呈弛张高热。 4.低血压及休克 SAP常发生低血压或休克，患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细 弱。 （二）体征 MAP 腹部体征较轻，仅有上腹轻压痛。 SAP有腹部压痛、肌紧张，可有明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失。腹膜炎时出现全腹压 痛、反跳痛，胰腺与胰周大片坏死时出现移动性浊音。 并发假性囊肿或脓肿时，上腹可扪 及肿块。可见两侧胁腹皮肤呈灰紫色斑称之为 Grey-Turner 征，而脐周皮肤青紫称 Cullen 征， 提示预后差。 常见脉搏＞ 100 次/ 分，血压下降，呼吸困难等。可因胰头肿大压迫胆总管造 成暂时性梗阻性黄疸。 （三）并发症 1.局部并发症 （1）假性囊肿 ：多在急性胰腺炎起病 2 周后发生， 4-6 周成熟。 （2 ）胰腺脓肿 ：可发生在急性胰腺炎 4 周后。患者高热不退，白细胞持续升高，腹痛 加重，高淀粉酶血症， CT见脓肿边界不清，低密度影，内可见气泡。 （3）胰腺坏死感染 ：多出现在急性胰腺炎 2 周后。 2.全身并发症 ARDS，急性肾衰竭，心律失常和心功能衰竭，消化道出血，凝血异常，中枢神经系统 异常，高血糖，水、电解质和酸碱平衡紊乱等。 实验室和辅助检查 （一）淀粉酶 血清淀粉酶一般起病 6-12 小时开始升高， 24 小时内超过正常上限 3 倍， 48 小时达高 峰，而后逐渐下降，持续约 3-5 天。 尿淀粉酶约在起病 48 小时后开始升高。血淀粉酶准确 性高，影响因素小，尿淀粉酶仅供参考。 血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。 （二）血清脂肪酶 通常于起病后 24 小时内升高，持续约 7-10 天。超过正常上限 3 倍有诊断意义。 （三）其他标志物 胰腺相关蛋白（ PAP）、胰腺特异蛋白（ PSP）和尿胰蛋白酶原活性肽（ TAP）可升高。 CRP、 IL-6 对胰腺炎的病情判断有帮助。 （四）血生化检查 白细胞增加，中性粒细胞核左移；血糖升高；可有高胆红素血症，血清转氨酶、乳酸脱 氢酶和碱性磷酸酶增高。严重者可有血清白蛋白降低，尿素氮升高，血清钙下降。 （五）影像学检查 1.腹部平片 ① 哨兵攀征； ② 结肠切割征； ③ 麻痹性肠梗阻； ④ 胰腺区见液气平面提 示脓肿。 2.胸片 可发现胸前积液，肺不张，心衰等。 3.超声检查 可发现胰腺肿大，弥漫性胰腺低回声，胰腺钙化，胰管扩张，胆石症，腹 腔积液，假性囊肿等。 CT 可见胰腺增大，边缘不规则，胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变，胰内及胰周液 体积聚，甚至有气体出现，坏死灶在增强扫描时区增强，