病历书写基本规范和管理制度.pdfVIP

病历书写基本规范和管理制度 （一）门诊病历书写及病案管理制度 1．门诊病案书写要求及检查 （1）门诊病历内容包括门诊病历首页 (门诊手册封面 )、病历记录、化验单 (检验报告 )、医 学影像检查资料等。 （2 ）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工 作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工 作单位或住址、药物过敏史等项目。 （3 ）门诊病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全 名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。 （4 ）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。 （5 ）门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必 要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等 （6 ）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简 明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，并签字。 （7 ）对门诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初 步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。 （8 ）曾请上