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解启庚床护理查房会计学第1页/共27页病史介绍目录辅助检查及治疗CONTENTS护理诊断与护理措施知识链接第2页/共27页病例介绍住院号：208683性别：男年龄：89岁主诉：因“反复胸闷气喘半年余，加重20余天”于04月26日轮椅推入病房既往史：高血压病、多发性脑梗死、认知减退、带状疱疹入院诊断 ： 1、冠心病：不稳定性心绞痛6、中度贫血 2、高血压病3级（很高危） 7、认知功能减退 3、肺部感染伴胸腔积液? 4、多发腔隙性脑梗死 5、肺占位性病变?第3页/共27页病例介绍4-06起患者无明显诱因下出现头晕乏力，伴下肢水肿4-16起活动耐量减低，日常活动即出现胸闷气喘不适，夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无发热，无明显咳嗽咳痰4-25日下午在家中出现下肢乏力后跌倒，右臀部着地，诉有右髋右腿疼痛，南医大二附院骨科门诊查DR提示右侧股骨颈处骨小梁欠规则，右侧膝关节组成骨未见明显外伤性移位骨折征象，建议CT或MRI检查。为求进一步诊疗拟“心功能不全 肺占位 贫血”收住入我科。第4页/共27页入院护理评估量表评分跌倒风险评估：8心功能：IIIBraden评分：17Autar：13Barthel指数：35 BMI：20.76生命体征T：36.4 ℃HR：81次/分 R：20次/分Bp： 147/61mmHgSPO2: 99%生活习惯吸烟史：10支/天*50年，已戒5年饮酒史：2两白酒/天*50年近10年来饮用洋葱酒皮肤状况患者骶尾红，臀裂处有6cm*6cm色素沉着，发红、发黑第5页/共27页实验室辅助检查白细胞 *109/L中性粒细胞百分比%红细胞计数*1012/L血红蛋白g/L凝血酶原时间秒D-2聚体mg/Lng/ml总蛋白g/L白蛋白g/L前白蛋白mg/L铁umol/L钾mmol/L钠mmol/L正常范围4-1050%-65%4-5.5120-1659.4-12.5﹤0.750-24360-8335-55200-40011-303.5-5.5135-1454-269.2185.83.7961128.78mg/L62.43.99136.24-2758.2331061.44.061435-027.977.83.73625-117.4875.83.96712.72450ng/ml5-219.278.64.387951.229.6872.23.65145.65-2410.1581.34.34815-309.2383.34.017649.730.13.52142.8项目日期第6页/共27页影像学辅助检查2018-4-262018-5-02第7页/共27页治疗用药静 脉口 服10%人血白蛋白10g（13/5-19/5，23/5-28/5）立普妥舒乐安定思考林莫沙必利特治星毕思林药物治疗培菲康低分子肝素2000iu Q12H依康宁麻仁软乐凡命脑安颗粒便塞停维生素C+50%GS保列治速力菲思瑞康促红细胞生成素10000U（周四）佐匹克隆第8页/共27页患者目前状况 患者现神志清楚，精神萎，时有胡言乱语，24小时尿量波动在1200-1700ml,大便每3-4天一次（最长间隔一周），反复低热，体温波动在37℃-38℃，未见明显出汗，晚夜间间断入睡，易早醒、吵闹，记忆力下降、认知功能障碍。每日进食情况：早餐：鸡蛋1个，米粥约200ml中餐：菜粥（鸡汤、骨头汤、鸽子汤熬制）约200-450ml晚餐：菜粥（鸡汤、骨头汤、鸽子汤熬制）约200-300ml每日饮用温开水约550ml，加餐水果一份，鲜奶或酸奶约150ml第9页/共27页护理诊断1、营养失调低于机体需要量2、感染3、潜在并发症：低血糖4、有皮肤完整性受损的可能5、有受伤的危险6、自理能力下降7、排便形态的改变8、沟通障碍第10页/共27页护理措施营养失调低于机体需要量感 染1、予以10%人血白蛋白及营养物质静脉滴注,观察局部及全身不良反应1、予以特治星抗感染治疗2、勿强行喂食或催促患者进食以免引起呛咳、误吸2、告知患者口服补铁制剂时避免于牛奶、咖啡、浓茶同服3、保持患者口腔清洁、会阴部皮肤清洁、干燥3、鼓励患者经口进食为患者创造良好进食环境4、及时更换潮湿衣物，晚间注意为患者做好保暖，避免受凉4、告知家属及陪护食物应选取富含优质蛋白及铁的食物：鱼、虾、瘦肉、牛奶、鸡蛋等第11页/共27页护理措施潜在并发症：低血糖有皮肤完整性受损的可能1、予以静脉补充营养物质治疗1、予以气垫床使用2、骶尾部皮肤予以泡沫敷料保护2、观察患者有无肢体无力、头晕、出冷汗等不适症状3、协助患者每两小时更换卧位4、保持床单元干净整洁，局部皮肤清洁、干燥3、观察患者每日进食量，鼓励患者进食5、告知陪护勿拖、拉、拽患者，下床坐轮椅时间不宜过长，控制在30分钟左右第12页/共27页护理措施自理能力下降有受伤的危险1、嘱陪