市人民医院2016年医疗质量总结分析报告记录.docx

市人民医院 2016 年医疗质量总结分析报告记录 ———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： 2 **** 市人民医院 2016 年医疗质量分析报告 2016 年，医院将医疗质量管理作为医院管理的核心内容，主要 体现在病案质量， 十五项医疗核心制度的严格执行， 院内新技术新业 务与各项临床应用技术的规范管理， 人员培训与考核， 不良事件管理， 医疗争议与纠纷的及时处理、 临床路径管理等方面， 现将本年度医疗质量工作中存在的问题总结分析如下： 一、病案质量 2016 年，通过病案质控，在一定程度上从侧面了解各科室对医 疗核心制度的落实及执行情况，及时发现存在问题，提出改进意见。 重点对病历完成时限， 医患沟通与有效告知记录， 会诊制度落实及会诊记录的及时书写， 门急诊记录及留观病历的规范书写， 病案首页的规范填写等几方面内容进行检查督导。 通过全年的门诊病历、 住院运行与终末病历质控，病案质量较前有所提高，但仍发现许多问题。 （一）门诊病历 门诊病历大部分能够及时、完整书写，质量较前有所提高，但个别科室因门诊量偏高或其他原因， 存在部分患者未书写门诊病历或书写内容简单、不完整、不规范的现象，书写质量因检查督导的力度与频次呈现一定波动。本年度规范了急诊留观病历的书写， （二）住院病历 质控工作中发现住院病历存在比较突出的问题： 首页填写不规范，过敏史与首程、入院记录等不符合，首页诊断遗漏等。 3 病程记录、三级查房不规范，记录内容过于简单、空泛，缺乏必要的指导性内容，记录时限亦把握不严，记录内容如同流水账， 对异常检验检查结果照搬照抄，缺少必要的分析、判断，对病情变化和处置方案记录不及时。 诊断依据不充分，鉴别诊断单一、不规范、模式化，辅助检查分析不全、缺乏描述病情的转归，以及对诊疗方案调整的说明等。 手术科室的术前讨论记录三级医师的发言内容无内涵，有的术前讨论记录内容不全， 缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。 病程记录中仍存在相互拷贝，内容雷同或前后内容矛盾的现象，此现象较为普遍。 抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析指导意见，上级医师审核把关不严。 部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅，上级 缺签名现象时有发生。如《手术安全核查表》缺少主刀医师签名，医 嘱中有院内会诊一次， 但是病历中缺少会诊记录， 以及医疗告知缺签名或填写不完整等。 小结记录不完整，转科记录、阶段小结和死亡讨论记录等内容简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施 ; 知情同意不确认，特殊检查、治疗和手术方式改变，无家属签字确认，给日后留下纠纷隐患 ; 知情告知不规范，缺少疾病相关内容的告知，如治疗方案、 4 手术方式、病情变化等内容告知欠缺。 质量评定不严格， 科室病历质控员对病历等级评定把关不严，所有出院病历均评定为甲级病案， 我院要求终末病历必须达到甲级病案，但通过对终末病历的质控发现， 仍存在单项否决项目的终末病历。 终末病历返修率较高， 已经在病案室上架的终末病历常因错误需要申请修改。 （三）原因分析 无论是门诊病历还是住院病历，都应及时、完整、规范书写，一旦发生医疗争议，医疗文书是证明医生诊疗行为是否规范的有力证 据。通过分析，认为导致缺陷的原因较多，但归纳起来主要有几点： 部分医师（各级都有）缺乏自律。譬如主治医生忙于应对患 者，无暇顾及病历书写，而由下级医师（主要是住院医师）完成病历书写，因未履行对下级医师的指导，且对病历的环节质量疏于把关， 科室质控员未认真开展病历质控工作，致使病历书写质量不过关。 年轻医师缺乏足够的责任心，基本功不扎实，在查房过程中 对上级医师的指导和意见没有认真记录， 致病程记录不能如实反映病情，造成病历书写细节上显得空洞，缺乏真实性； 部分人员对患者的日常检查不到位， 或只是听取患者的口述， 没有将各项辅助检查和临床紧密结合，进行综合分析、判断，而是以 粘贴复制的方法，形成雷同的病程记录及病历。因此，客观上部分病 历仅仅只是程度不同的复制，而不是实际意义上的病历书写。 我院医务人员紧缺，人才引进较多，流动性较大。每年新引 5 进人员病历书写经质控督导规范后， 下一年度新进人员仍需规范， 加之科室上级医师对下级医师临床带教与指导工作开展不畅， 病历质量问题呈现周期性与反复性。 针对职能部门检查出的存在问题，少数科室未认真整改，导致一些相同的问题重复发生，无法根除。 二、核心制度执行 日常质控工作中， 对十五项核心制度重点督导检查， 发现的问题及时反馈至科室，制定整改措施，质控工作中发现的突出问题为： （一）首诊负责制 表现在首诊医师不能认真负责的进行诊治