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护理文件的书写 Page 1 护理文件 是住院病历的一部分， 包括：体温单、医嘱单、围手术护 理计划单、护理记录单、入院评估、 护理计划单、翻身卡等 。 Page 2 护理记录 是具有法律意义的原始 资料 , 尤其是涉及到医疗纠纷案件 时 , 它是支持医院、医生、护士公 正评价事实的关键证据 , 是护士能 否从纠纷中摆脱 , 证明自己无过错 的重要法律依据。 Page 3 护理记录 它不仅反映了护士在观 察、诊疗、护理患者过程中的护理 行为 , 体现了护理工作质量 , 也是衡 量护士工作责任心、技术水平的依 据。同时也能明确责任，医护之间， 护护之间。 Page 4 书写基本规范 ； 1. 客观、真实、准确、及时、完整。做所写的、写所做的。 2. 蓝黑墨水书写。 3. 中文和医学术语。使用统一的度量衡。 4. 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确， 错字用双横线修改。 Page 5 体温单 眉兰自动生成。准确输入：入院、出院、手术、分娩、转入、 死亡时间。 ( 看似简单，却非常关键，是医疗纠纷的焦点） 请假、外出、拒测、机动空格按规定输入。不前后矛盾 , T 、 P 、 R 、 BP 不遗漏，异常情况要记清下列符号使用 ：