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高血压健康管理方案 为了切实做好我乡高血压、糖尿病等慢性病患者的健康 管理服务工作，确保我乡慢病管理工作的顺利实施，结合我 乡实际情况，制定《南阳乡高血压病健康管理方案》 一、目标任务 通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我乡高血压 健康管理档案；组建高血压病患者健康管理服务网络；加大 对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因 素、有效预防控制我乡高血压、糖尿病等慢性病的发生和发 展。 二、项目内容 根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内 35 岁以上 原发性高血压患者进行规范管理。 1、患者筛查： 通过广泛宣传和动员，开展 35 岁以上居 民每年首诊测血压；居民诊疗过程监测血压；健康体检及高 危人群筛查中测量血压，让患者主动与卫生医疗单位联系测 血压；居民健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患 者，并填写慢病健康体检登记表。 2、随访： 对确诊的高血压患者，每年提供 4 次面对面的随 访。每次随访要询问病情，进行血压测量和评估；对用药、 饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。 3、健康检查：高血压患者每年至少进行一次全面的健康检 查，可与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及 体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康 体检年检表。 三、职责分工：我院公共卫生科负责本辖区项目的宣传，动 员落实和质量控制等工作，指导村卫生所开展高血压和糖尿 病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康 教育、信息收集 等）。 四、工作实施安排 ㈠、项目启动阶段：我院及村卫生所成立慢病管理领导 组，制定具体工作方案，明确专人负责、设置管理门诊、制 度规范上墙。 2、召开全院高血压病健康项目启动会。 3、编制印发各种制度、表格及宣传材料。 4 、对相关人员进行业务知识和管理技能的培训。 ㈡、宣传筛查建档阶段 1、大力宣传：通过电视、报纸、资料、板报、广播等方式 广为宣传项目内容，把党的温暖普照到每个目标人群。 2、建立门诊首诊测血压制度。搞好首诊登记工作。 3、开展慢病健康体检工作：通过各种途径动员人民体检并 填写健康体检登记表。努力发现高血压患者， 4 、建立档案：对在体检中确诊的高血压病患者全部建立健 康档案，建档率要达到 100%。 5、进行随访：对已建档的高血压患者分别在 6 月底、 9 月底 和 12 月初进行一次随访，并填写随访表入档。 6 组织相关专业技术人员深入慢病重点村对患者进行面对面 咨询，检查和治疗指导。 7、搞好试点：最少建立一个标准的“慢病管理示范村或示 范点，以点代面推动整体工作。 五、必须坚持的三个原则： 1、属地管理原则：在乡项目领导组的统一指挥下，做好各 自辖区项目的管理服务工作。 2、更多发现的原则：多渠道、多形式动员 35 岁以上目标人 群进行高血压、糖尿病健康体检，以更多发现。力争使两病 患者一个不漏的全建档、全管理。 3、服务有效原则：对发现确诊的高血压病患者要按照详细 建档、及时随访、年年体检、月月指导的十六字方针。达到 管理规范、服务有效的目的；真正体现党和国家实施公共卫 生服务项目的宗旨和意义。 六、 保证措施： 为了使我乡慢病管理工作得以顺利实施，确保国家基本公共 卫生项目落到实处，我们一定要在健全管理制度和工作流程 的基础上，加强组织领导、统一思想认识；加强队伍建设、 强化业务培训；加强业务管理，强化监督指导；加强信息管 理，规范档案资料。我们一定要努力工作，圆满完成我乡慢 病管理服务工作任务，为进一步提高全乡居民健康素质，促 进全乡经济社会的健康发展做出应有贡献。