鼓胀(乙肝肝硬化腹水)中医诊疗方案.docx

PAGE PAGE # PAGE PAGE # 鼓胀（乙肝肝硬化腹水）中医诊疗方案 （2018年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 中医诊断标准 参考《中医科学》（伯礼主编，中国中医药2017年出版）工拟定。 （1） 以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为特征。 （2） 初期脱腹作胀，食后尤其，叩之如鼓。继之腹部胀大如鼓，重者腹壁 青筋显露，脐孔突起。常伴有乏力、纳差、尿少及齿?1、鼻岫、皮肤紫斑等岀血 征象，可见皮肤、巩膜黄染、手掌殷红、面颈胸部红税赤缕、血痣及蟹爪纹。 （3） 有疫毒感染病史，或黄疸、积证久病不愈等病史。 西医诊断标准 2. 1参考中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会2015年发布的 《慢性乙型肝炎防治指南》⑵及中华医学会肝病学分会2017年10月发布的《肝 硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》⑴拟定。 1）主要条件：①明确的HBV感染证据，如慢性乙型肝炎病毒（HBV）血 清学检测HBsAg、抗-HBc阳性，HBeAg阳性或阴性，HBV DNA检测阳性或阴性； ②存在肝硬化腹水证据，腹部影像学如：超声、电子计算机断层成像（CT）或核磁 共振（MRI）提示肝脏形态失常，有门静脉高压表现，腹腔可见腹水。 （2）次要条件：①腹胀、乏力、食欲减退、双下肢水肿、少尿等表现：② 移动性浊音阳性：③腹腔穿刺抽取适量腹水：④血清-腹水白蛋白梯度（SAAG, 即血清白蛋白与同日测得的腹水白蛋白之间的差值）Nllg/L：⑤排除结核性腹 膜炎、缩窄性心包炎、腹腔恶性肿瘤引起的腹水等。 同时存在主要条件2项、次要条件⑤，加或不加其他次要条件，即可诊断为 乙肝肝硬化腹水。 2. 2腹水的分级标准：临昧上根据腹水的量可分为1级（少量），2级（中 量），3级（大量）。 1级或少量腹水：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表 现，査体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度3cmo 2级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴 /阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3?10cm。 3级或大量腹水：患者腹胀明显，査体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆其至 脐疝形成：超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度＞10cm。 2. 3腹水的分型标准：根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴 随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治） 型肝硬化腹水。 肝硬化顽固型腹水的推荐诊断标准：①限盐（4?6g/d）及强化利尿药物（螺 酯?400mg/d、吠塞米160mg/d）治疗至少1周或治疗性放腹水（毎次＞5000ml）, 腹水无治疗应答反应（4d体重平均下降＜0. 8kg/d.尿钠排泄少于50mEQ/d：或 己经控制的腹水4周复发，腹水增加至少1级）：②出现难控制的利尿药物相关 并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛 等。 （二）证候诊断 参照《中医科学》和中华中医药学会脾胃病分会《肝硬化腹水中医诊疗专家 共识意见（2017）》国拟定。 （1） 气滞湿阻证：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚, 得暧气、矢气稍减，小便短少。舌苔薄白腻，脉弦。 （2） 脾虚水停证：腹大胀满，按之如囊裹水，乏力，食欲不振，面色萎黄, 颜面、下肢浮肿，小便短少，大便濾薄。舌苔白滑或白腻，脉缓。 （3） 湿热蕴结证：腹大坚满，脱腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩, 大便秘结或浦垢。舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。 （4） 肝脾血瘀证：肮腹坚满，青筋显露，胁下燧结痛如针刺，而色晦暗黨 黑，或见赤幺幺血缕，面、颈、胸、骨出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大 便色黑。舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。 （5） 脾肾阳虚证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，而色苍黄或苍白，IK 闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利。舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细 无力。 （6）肝肾阴虚证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥, 心烦失眠，时或鼻岫、齿剛，小便短少。舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。 二、治疗方法 （-）辨证论治 气滞湿阻证 治法：疏肝理气，运脾利湿。 （1）推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡、芍药、枳壳、川苓、香 附、白术、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、苍术、障朴、皮、甘草等。或具有同类功 PAGE PAGE # PAGE PAGE # 效的中成药（包括中药注射剂）。 （2） 中药敷脐疗法：选用具有疏肝理气、运脾利湿中药，如：莱眼子10g、 汉防己10g、地龙5g、砂仁5g,上药共同粉碎为细末，取适量，醋调成丸，敷 脐上，用纱布覆盖，胶布固定，4?6小时后取下，每日1次。 （3） 针刺疗法：选穴：肝俞、牌俞、胃俞、阴陵