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广西壮族自治区申请教师资格认定体检表 编号: 姓名 性 别 年 龄 婚 否 民 族 小二寸正面 彩色免冠相片 文化程度 职业 申请教师 资格种类 单位 或住址 既往病史 五 官 科 眼 视 力 右 矫正 视力 右 辨色力 医师： 左 左 其 他 耳 听 力 右 公尺 耳 疾 医师： 左 公尺 鼻 嗅 觉 鼻疾 咽 喉 语言 腔 唇 腭 齿 医师： 口 吃 外 科 身 长 公分 胸廓 医师： 体 重 公斤 脊柱 淋 巴 甲状腺  四 肢 关节 面 部 内 科 血压 /kpn 医师： 肺及呼吸道 心血管 腹部器官 肝 脾 神经及 精神 胸部X 线透视 医师： 化验检查 肝功能（ALT、AST） 体 检 医 院 结 论 负责医师： 年 月 日（单位盖章） 注：用A4纸双面打印