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可编辑可修改可编辑可修改批准文号卫医准字第号医疗机构设置申请书设置单位人盖章筹建负责人代表人签字申请日期年月日湖北省卫生厅制设置单位人电话地址邮编类别名称选址占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积所有制形式全民集体私人中外合资合作其他床位数张牙椅数张服务对象社会集体境外人员社会境外人员服务半径公里服务人口万人投资总额万元资金来源注册资金万元投资方式负责人姓名性别出生年月职务最高学历专业职称人员情况分类止副高中级师级士级其他医牛护理人员医技人员医疗机构诊疗科目申报表请在中划代码诊疗科目备注代码诊疗
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批准文号：（
）卫医准字（
第（
）号
医疗机构设置申请书
设置单位（人）： （盖章）
筹建负责人（代表人）签字：
申请日期： 年 月 日
湖北省卫生厅制
设置单位（人）
电话：
地址：
邮编：
类别：
名称：
选址：
占地面积：m2
建筑面积：m2
建筑面积中业务用房面积： m2
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作 ⑸其他 （）
床位数： 张
牙椅数：张
服务对象 ⑴社会 ⑵集体 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （）
服务半径： 公里
服务人口： 万人
投资总额： 万元
资金来源：
注册资金： 万元
投资方
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