给药错误持续质量改进.pdfVIP

皮 肤 科 持 续 质 量 改 进 记 录 表 2016 年度 住院病人给药错误 改善措施单 编号 ： 1. 监测项目： 住院病人护士 给药错误 发生率 2. 预期目标： 住院病人 给药错误 发生率≦ 1% 3. 检测结果： （1）2016.3.1-5.31 月住院病人 给药错误 发生率 2.3% 4. 问题叙述： （1）输液、注射错误（ 2 ）错发口服药（ 3 ）漏发口服药 （4 ）延发口服药 5. 原因分析 ： 主观原因： 1、查对制度落实不到位 ① 没执行三查八对制度。 ②核对程序过于简单，小于 3种识别方法。 ③ 护理人员发药时未执行服药到口制度。 2 、护理人员缺乏用药相关知识。 3、护理人员书写药物及剂量时字迹潦草不清或药牌字迹难辨认。 4 、护理人员不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。 客观原因： （1）护理人员配备不足、工作繁忙。 （2）对护理人员给药风险管理培训不足。 6. 是否展开调查与改进 ：√ □展开 PDCA 调查与改进 □偶发性异常 不需调查 实施(Do) 计划（ Plan ） 1. 加强对护理人员安全意识教育：对护理人员 1. 住院病人给药错误发生率≤ 进行给药风险管理知识的培训（ 6.2 — 6.10 ） 1% 2. 加强制度落实，制定用药流程。 2. 时间： ( 6.10--6.15) 2016.6.1 —2016.8.31 3. 增强核对程序，增用腕带识别。 (6.20 —6.25) 4 ．规范护理书写，剂量书写。 （6.2 —6.10 ） 5. 药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通， 督促其持续质量改进，降低摆药错误率。 6 ．做好病人用药知识的相关宣教。 总结、再优化（ Action ） 检查（ Check） 1. 住院病人给药正确率提高。 2016.6.1-8.31 月住院病人给药错误 发生率 2. 定期对护理人员进行给药风 险管理知识的培训。 为 0.8% 3．实施用药流程和规范。 一、改进前调查结果 二、３ - ６月病人住院病人 给药错误 发生率 统计如下 时间 输液、注射 错发口服药 漏发口服药 延发口服药 给药错误总例数 给药错误 错误 发生率 ３月—６月 2 8 4 7 21 2.3% 注：给药错误发生率为 3-6 月住院病人给药错误总数与 92天总床位数的比 值即（ 21 ÷905 ）×100% 三、 解析 （鱼骨图） 住院病人 给药错误原因分析 方 制