医院医疗不良事件报告表.doc.pdfVIP

医院医疗不良事件报告表 报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分 A．患者资料 1. 患者姓名： 2. 年龄： 3. 性别： □ 男□ 女 4. 病区 床号 病案号 5. 临床诊断： 6. 在场相关人员 : B．不良事件情况 6．事件发生主要经过： 7．事件发生场所： 急诊 门诊 病区