老年人健康管理记录表.pdfVIP

云南省老年人中医药健康管理服务记录表 云南省老年人中医药健康管理服务记录表 姓名： 性别： 年龄： 岁 联系电话： 编号：□□□□-□□□□□ 姓名： 性别： 年龄： 岁 联系电话： 编号：□□□□-□□□□□ 没有 很少 有时 经常 没有 很少 有时 经常 总是 总是 请根据近一年的体验和感觉，回答 下问题 。 (根本不/ (有一点/ (有些/少数 (相当/多数 请根据近一年的体验和感觉，回答 下问题 。 (根本不/ (有一点/ (有些/少数 (相当/多数 (非常/每天) (非常/每天) 从来没有) 偶尔) 时间) 时间) 从来没有) 偶尔) 时间) 时间) (1)您精力充沛吗？ （指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 (1)您精力充沛吗？ （指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏吗？ （指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳 (2)您容易疲乏吗？ （指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 动就感到累） 动就感到累） (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗? （指说话没有力气） 1