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精心整理精心整理精心整理精心整理精心整理精心整理医疗机构校验申请书申请单位章法定代表人章主要负责人登记号医疗机构代码申请日期年月日山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一总体要求此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证校验时专用使用规格纸张反正面打印中文使用宋体号字英文使用号字标题使用小号黑体字手写无效签字需用黑色或蓝黑色墨水使用中国法定计量单位和符号规范填写文字简练不得涂改二封面填写要求申请单位申请校验的医疗机构填写名称需与印章一致法定代表人填写医疗机构登记的法定代表人证登记登记号医疗机构
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医疗机构校验申请书
申请单位：（章）
法定代表人：（章）
（主要负责人）
、\ i|
J ■ |
登 记 号
\ X
（医疗机构代码）
申请日期年月日
山东省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、总体要求：
1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。
2、 使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体 4号字，英文使用12号字，标题使用小2号
黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、 使用中国法定计量单位和符号。
4、 规范填写，文字简练，不得涂改。
二、封面填写要求：
5、 申请单位：申请校验的医
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