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受理机构： 登记号： 姓 名* 王克东 性别 * 男 出生日期 * 1971.11 国籍 * 中国 民族* 汉族身份证 ( 户口本 ) □ 香港特区护照 / 港澳居民来往内地通行证□ 澳门特区护照 / 港澳居民 证件类型 * 来往内地通行证□ 台湾居民来往大陆通行证□ 外国人永久居留证□ 护照□ 其他□ 证件号码 * 证件有效期 * 人员类别 * 城镇职工□ 城镇居民□ 农村居民□ 其他□ 人员状态 在职□ 退休□ 其他□  粘贴照片 或照片文件名 人员状态 就业□ 退休□ 离休□ 退职□ 失业□ 无业□ 就读□ 务农□ 外出务工□ 其他□ 户口性质 本省农业□ 本省非农业□ 外省农业□ 外省非农业□ 本省居民□ 外省居民□ 港澳台□ 外籍□ 户口地址 市（州） 县（市、区） 街道（乡、镇） 路（社区、村） 号（组） 常住地址 联系 市（州） 县（市、区） 固定 * 街道（乡、镇） 路（社区、村） 常驻地邮政编码 号（组） 申领人通讯地址 * 监护人姓名 监护关系 联系 监护人姓名身份证号码 新申领□ 补卡□ 换卡□（卡面信息变更□ 期满□ 损坏□ 其他□）  是否加急（仅限于补卡、换卡） 是□ 否□ 业务类型 卡临时挂失□ 卡正式挂失□ 卡解挂□ 修改密码□ 卡密码解锁□ 卡密码重置□ 注销□（停保□ 转移□ 出国定居□ 死亡□ 其它□ ） 合作银行 工商银行□ 建设银行□ 农业银行□ 中国银行□ 交通银行□ 邮储银行□ 农信社（农村商业银行）□ 湖北银行□ 汉口银行□ 招商银行□ 代办人 代办关系 联系 代办人姓名身份证号码 申请人已认真阅读和了解《湖北省社会保障卡申领规则》 （详见背面） ，自愿遵守申领规则各项规定，保证所填信息准确无误，对所填写的信息负责。 申 请 人 签 名 ： 申 请 日 期 ： 年 月 日 经办人 （签字）  受理日期 受理单位 （盖章） 注：标有“ * ”的栏目为必填项 受理机构： 登记号： 姓 名* 性别 * 出生日期 * 国籍 * 民族* 身份证 ( 户口本 ) □ 香港特区护照 / 港澳居民来往内地通行证□ 澳门特区护照 / 港澳居民 证件类型 * 来往内地通行证□ 台湾居民来往大陆通行证□ 外国人永久居留证□ 护照□ 其他□ 证件号码 * 证件有效期 * 人员类别 * 城镇职工□ 城镇居民□ 农村居民□ 其他□ 人员状态 在职□ 退休□ 其他□  粘贴照片 或照片文件名 人员状态 就业□ 退休□ 离休□ 退职□ 失业□ 无业□ 就读□ 务农□ 外出务工□ 其他□ 户口性质 本省农业□ 本省非农业□ 外省农业□ 外省非农业□ 本省居民□ 外省居民□ 港澳台□ 外籍□ 户口地址 市（州） 县（市、区） 街道（乡、镇） 路（社区、村） 号（组） 常住地址 联系 市（州） 县（市、区） 固定 * 街道（乡、镇） 路（社区、村） 常驻地邮政编码 号（组） 申领人通讯地址 * 监护人姓名 监护关系 联系 监护人姓名身份证号码 新申领□ 补卡□ 换卡□（卡面信息变更□ 期满□ 损坏□ 其他□）  是否加急（仅限于补卡、换卡） 是□ 否□ 业务类型 卡临时挂失□ 卡正式挂失□ 卡解挂□ 修改密码□ 卡密码解锁□ 卡密码重置□ 注销□（停保□ 转移□ 出国定居□ 死亡□ 其它□ ） 合作银行 工商银行□ 建设银行□ 农业银行□ 中国银行□ 交通银行□ 邮储银行□ 农信社（农村商业银行）□ 湖北银行□ 汉口银行□ 招商银行□ 代办人 代办关系 联系 代办人姓名身份证号码 申请人已认真阅读和了解《湖北省社会保障卡申领规则》 （详见背面） ，自愿遵守申领规则各项规定，保证所填信息准确无误，对所填写的信息负责。 申 请 人 签 名 ： 申 请 日 期 ： 年 月 日 经办人 （签字）  受理日期 受理单位 （盖章） 注：标有“ * ”的栏目为必填项 受理机构： 登记号： 姓 名* 性别 * 出生日期 * 国籍 * 民族* 身份证 ( 户口本 ) □ 香港特区护照 / 港澳居民来往内地通行证□ 澳门特区护照 / 港澳居民 证件类型 * 来往内地通行证□ 台湾居民来往大陆通行证□ 外国人永久居留证□ 护照□ 其他□ 证件号码 * 证件有效期 * 人员类别 * 城镇职工□ 城镇居民□ 农村居民□ 其他□ 人员状态 在职□ 退休□ 其他□  粘贴照片 或照片文件名 人员状态 就业□ 退休□ 离休□ 退职□ 失业□ 无业□ 就读□ 务农□ 外出务工□ 其他□ 户口性质 本省农业□ 本省非农业□ 外省农业□ 外省非农业□ 本省居民□ 外省居民□ 港澳台□ 外籍□ 户口地址 市（州） 县（市、区） 街道（乡、镇） 路（社区、村） 号（组） 常住地址 联系