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新安装电梯施工前资料审查确认单 东营市特种设备检验所： 我单位负责安装的__________________________________________项目______台电梯准备进场施工，现将相关技术资料（具体目录见下表）提交给贵所，请予以审查。 序号 资料名称 份数 资料编号 原件/复印件 扫描件 1 制造许可证明文件 □/ □ 2 整机型式试验证书 □/ □ 3 产品质量证明文件 □/ □ 4 安全装置和主要部件的型式试验证书 □/ □ 5 限速器和渐进式安全钳的调试证书 □/ □ 6 电气原理图 □/ □ 7 安装使用维护说明书 □/ □ 8 安装许可证 □/ □ 9 安装开工告知书 □/ □ 10 施工方案 □/ □ 11 特种设备作业人员证件(电梯施工作业人员简要信息汇总表) □/ □ 12 机房（机器设备间）和井道的布置图或土建工程勘测图 □/ □ 13 安装合同与供货合同 □/ □ 14 电梯施工前土建工程检查记录（安装单位） □/ □ 15 电梯施工前制造质量确认记录 □/ □ 安装单位（加盖公章）： 安装单位负责人（签字）： 日 期： 年 月 日 监检机构审查意见： □ 符合要求 □ 不符合要求 审查人员（签字）： 日 期： 年 月 日 注：1.本表一式二份，报送监检机构一份，电梯施工单位留存一份。 2.序号1至7的文件如为复印件应加盖整机制造单位的公章或者检验专用章；对于进口电梯，应加盖国内代理商的公章。序号8至15的文件如为复印件应加盖安装单位的公章或者检验专用章