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郑 州 大 学 护 理 学 院 基础护理技能 教 案 课程名称 基础护理技能I 年级 2018级 专业层次 护理本科 授课题目（章、节） 第六章 病人的清洁卫生 压疮的预防与护理 基本教材和 主要参考 1. 李小寒、尚少梅主编.《基础护理学》，人民卫生出版社，2012 2. 李小寒、尚少梅主编.《基础护理学》，人民卫生出版社，2017 学习目标 1、能够准确评估病人发生压疮的风险 2、能够说明各种压疮预防敷料的使用 3、能够对患者进行体位转换，降低患者发生压疮的风险 实验用物： 体位垫（垫枕）3个、泡沫敷料、水胶体敷料若干、手消毒液、一次性口罩、Braden评分表。 主要内容与时间安排： 明确实验目的、操作重点和要求 5min Braden评分表的使用 15min 各种预防压疮敷料的使用要点 15 min 体位转换 20 min 要点复述、疑难解答 5min 分组练习、教师指导 30min 学生回示体位转换的方法 10min 学生在反馈基础上继续练习 35min 基本内容 教学设计与方法 压疮的预防与护理 一、课堂导入 案例： 患者，男，73岁，患者以“双下肢活动障碍，麻木20天”为主 诉入院，患者20天前无明显诱因出现双下肢活动障碍，麻木，伴头晕、恶心、呕吐等，遂在当地医院就行救治，为求进一步治疗来我院，以“脊髓病变”为诊断收入我科。患者神志清、精神可，大小便失禁，双上肢肌力5级（正常肌力），肌张力正常，双下肢肌力0级(肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 )，肌张力降低，双下肢痛温觉消失。颅脑CT平扫未见明显异常，血常规检查白蛋白23.7g/L（35~55 g/L），总蛋白46.7 g/L（60~85 g/L），血红蛋白75 g/L（110~175 g/L）。 二、评估病人压疮风险 患者压疮评估表（Braden评分表） 科室： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 项 目 1分 2分 3分 4分 实得分 感 觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮 湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动能力 限制卧床 坐位 偶尔行走 经常行走 移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养状态 非常差 可能缺乏 充足 丰富 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 —— 责任护士： 评估时间： 要求： 轻度危险：15分—18分 每周评估一次 中度危险：13分—14分 每周评估两次 高度危险：10分—12分 每天评估一次 极度危险：小于9分 每班评估一次，病情变化时随时评估 三、结合案例制定压疮预防措施 (一)加强皮肤评估 （二）进行体位变化（以仰卧位转换为侧卧位为例） 1、评估病人并解释 （1）评估：年龄、体重、病情、治疗情况、心理状况，心理状态等全身情况及合作程度。 （2）解释：向病人及家属解释翻身侧卧的目的、过程、方法及配合要点。 2、操作前准备 （1）病人准备：了解翻身侧卧的目的、过程、方法及配合要点。情绪稳定愿意配合。 （2）环境准备：清洁、安静、光线适宜，必要时用屏风遮挡病人 （3）护士准备：衣帽整洁，洗手，视病人情况决定护士人数。 （4）用物准备：同前 3、操作流程 （1）核对、解释 （2）拉起对侧床栏 （3）妥善安置各种管道安置 （4）移向操作者侧，双手交叉放于胸前，双腿屈曲状 （5）协助侧卧 （6）翻身—皮肤检查 （7）检查皮肤（重点强调） （8）垫枕 （9）操作后处理 4、注意事项 （1）护士注意节力原则 （2）移动病人时注意动作要轻稳，协调一致，不可托拉，以免擦伤皮肤。 （3）翻身时应注意为病人保暖并防止坠床。 （4）妥善安置各种导管 （5）为手术病人翻身前应先检查伤口敷料是否潮湿或者脱落。 （三）进行营养筛查与营养评估：该患者存在营养不良风险，需根据情况与营养科共同制定该病人的营养计划。 （四）保持皮肤清洁干燥，避免局部不良刺激 （五）使用预防和治疗压疮相关敷料 1.赛肤润 （1）含有人体60%的必需脂肪酸 （2）使用方法：在风险部位涂1~2滴，轻轻环形按摩1分钟待完全吸收，每天3~4次。 （3）机理：形成脂质保护膜，减轻尿液、汗液对皮肤的侵