2017年神经内科护理疑难病例讨论.pdfVIP

. 2017 年神经内科护理疑难病例讨论 患者姓名 徐效艳 性别 女 年龄 50 岁 住院号 2017007896 病例属性； 疑难病例 □危重病例 □死亡病例 √ 医疗诊断：全血红细胞减少原因待查 讨论日期： 2017-08-17 17:00 地点：神经内科医生办公室 主持人：徐朴 参加人员：科主任：徐朴 护士长：于倩倩 医生：施瑶、刘志想、郝维一、葛奔 护士：秦小会 尤寒月 陈琼 唐家媛 简要病史： 患者因“头晕伴四肢乏力 1 月余”于 2017-08-13 17:01 入院。患 者 1 月前无明显诱因下出现头晕，呈阵发性，感昏昏沉沉，伴四肢疲乏无力， 于当地卫生室间断输液治疗（具体用药不详）， 3 天前患者感上述症状较前加 重，伴眼脸及双下肢中度水肿，阵发性心悸气短，经口服用药后症状未见好转， 为进一步治疗，今晨至沭阳县中心医院就诊，查血常规示： RBC2.87*10~9/L、 RBC1.61*10~12/L、HGB61.5g/L、PLT71*10~9/L。建议住院治疗，患者因多种原 因拒绝；现在家人陪同下至我院就诊，遂门诊拟“贫血原因待查”收入院进一 步诊治。患者 20 天前受凉后出现鼻塞流涕症状，经输液后（具体用药不详）症 状明显好转。入院前饮食睡眠一般，大小便外观未见明显异常。既往有“腰椎 间盘突 出症”病史数年，平素偶有腰部隐痛不适；有“鼻窦炎”病史 5 年余， 平素受凉后即出现鼻塞流涕症状；有“慢性胃炎”病史半年余，平素反复出现 . . 反酸嗳气，间断口服药物（具体不详）；否认“高血压、冠心病、糖尿病”病 史。体格检查：体温：T36.6 ℃ 脉搏：90 次/ 分 呼吸：20 次/ 分 血压：130/80 mmHg 神志清楚，精神差，贫血貌，发育正常，营养中等，步入病房，自动 体位，检查合作。全身皮肤粘膜苍白，无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑轻度 水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射 灵敏。 查妇科彩超示：子宫未见明显异常；上腹部彩超示：脂肪肝，胆囊壁毛 糙，胆总管上段内径 9mm，中下段显示不清；血常规示： WBC3.08*10~9/L、 RBC1.75*10~12/L、HGB65.20g/L、PLT85*10~9/L；血型： A 型， RH （+）；查尿 常规正常；粪常规示：墨绿色；查肝功能示： TBIL47umol/L 、IBIL40umol/L ， 余值正常、 ALT47U/L、AST76U/L、LDH3055U/L，余值均正常；心肌酶、肾功能、 电解质均正常；凝血五项示： D-二聚体 6.71ug/ml ，余值正常；网织红细胞数 2%；贫血三项示：维生素 B12:105pg/ml 、铁蛋白 302.53ng/ml ；输血前八项均 正常；抗核抗体：阴性；间接抗人球蛋白试验：阴性；直接抗人球蛋白试验： 阴性。治疗上继续予补充维生素、增强免疫力等对症支持治疗，给予一级护理， 复 查 血 常 规 示 ： WBC12.06*10~9/L 、 RBC1.67*10~12/L 、 HGB64.20g/L 、 PLT84*10~9/L。 护理诊断与护理措施、评价 预感性悲哀（缺少疾病的认识） 1.向病人介绍病区的环境护士及病友。