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诚信做人 认真做事 特种作业人员登记表 工程名称: 施工单位: 序号 姓 名 性别 出生年 月 工 种 证件编号 发 证机 关 发 证日 期 有效期 当期复审时间 进退场时间 所属单位 1 王一 男 85年10月 电工 XXXXXXXXXX XXX XXX XXX XXX XXX XXXX 专职安全员(签名): 填表人(签名): 年 月 日 注：附XXX号塔吊作业人员资格证书复印件。