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急诊病历书写制度及规范 急诊病历书写制度及规范 急诊病历书写制度及规范 精选文档 急诊病历书写 （1）、急诊病历书写规范 急诊病历由急诊首诊医师书写。应该在患者就诊时立刻达成。 一、急诊病历的内容及要求 1、内容包含急诊病历首页、病历记录、查验报告单、医学影像检查 资料等。 2、首页内容包含患者姓名、性别、出生年代、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年纪等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应该详细记录到分钟。 5、急救危重患者时，应记录急救时的生命体征，书写急救记录。 6、对收入急诊察看室的患者，应该书写留观时期的察看记录。 7、对法定传得病，应注明疫情报告状况。 二、急诊病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2、主诉 3、现病史 4、既往史及重要的有关病史 5、查体： T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必需的阴性体征 6、协助检查结果 7、初步诊疗 . 精选文档 8、办理建议与建议 9、医师署名（可辨识的全名） 三、急诊急救病历 （一）急诊急救病历的要求与内容 1、病历书写要实时、正确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应快速、详尽地 记录病情变化和急救举措。 急救无效患者死亡时， 还应记录急救经过、 死亡时间和死亡诊疗。 3、急诊病历记录能够在门诊病历上书写，也能够使用专用病历。专